Trauma cervicaal

Fracturen en dislocaties ter hoogte van de occipitocervicale overgang en de cervicale wervelkolom komen, ondanks de verhoogde verkeersveiligheid, nog steeds  frequent voor. De slachtoffers behoren vooral tot dejonge actieve bevolking, meestal ten gevolge van hoog-energetische traumata zoals een verkeersongeval, val van grote hoogte, geweld en sportletsels. Er is echter ook een tweede leeftijdspiek in de incidentie van cervicale traumata bij de bejaarde populatie waarbij een laagenergetisch trauma, zoals een banale val, in combinatie met osteoporose kan leiden tot ernstige fracturen of dislocaties.

Bij vermoeden van een cervicaal letsel na een trauma, is de intiële stabilisatie van een mogelijks instabiel letsel van primordiaal belang. Bij iedere comateuze of gesedeerde patiënt, bij vermoeden van craniale letsels (verwardheid, agitatie, verminderd bewustzijn) en bij patiënten met nekpijn of neurologische uitval, is de immobilisatie van hoofd en nek ter plaatse, bij resuscitatie en bij transport zeer belangrijk. Hierbij wordt meestal in de acute faze na het trauma gebruik gemaakt van een harde halskraag.

Om de ernst van de letsels beter in te schatten, beschikken we op spoedgevallen over verschillende beeldvormingsmodaliteiten, waaronder (dynamische) RX, CT en MRI. Hierbij dient echter altijd rekening gehouden te worden met het feit dat beeldvorming de werkelijke letsels kan onderschatten. Het klinisch neurologisch onderzoek ter plaatse en op spoedgevallen is dan ook complementair aan deze technische investigaties en bepalend in het uitstippelen van de verdere therapeutische strategie.

De anatomie en mechanica van de occipitocervicale overgang en de cervicale wervelkolom is complex. Op basis van het trauma-mechanisme, kunnen fracturen en dislocaties zowel hoog als laag in de cervicale wervelkolom optreden. Hieronder zullen we beknopt, maar toch volledig en systematisch, de verschillende dislocaties en fracturen overlopen, te beginnen vanaf de overgang schedel - cervicale wervelkolom (occipitocervicale overgang). De eerste cervicale wervel wordt ook wel eens "Atlas" genaamd en de tweede "Axis".

1. Occipito-cervicale dislocaties

 Hiermee bedoelen we een abnormale verplaatsing van het hoofd ten opzichte van de cervicale wervelkolom.

Een atlanto-occipitale dislocatie wordt vaak gezien bij hoogenergetische trauma's en is in vele gevallen fataal of leidt tot ernstige neurologische afwijkingen. Dergelijke verplaatsingen zijn erg instabiel en moeten chirurgisch gestabiliseerd worden door middel van schroeven, staafjes en/of botgreffen.
 

CT beeld van een C0-C1 dislocatie waarbij de afstand tussen C0 en C1 veel te groot is

Figuur: CT beeld van een C0-C1 dislocatie waarbij de afstand tussen C0 en C1 veel te groot is

Er bestaat ook zoiets als een atlanto-axiale dislocatie (C1-C2), waarbij er een abnormale verplaatsing is tussen de eerste twee wervels (atlas en axis). Doorgaans zijn dit ook erg instabiele letsels waarbij MRI gebruikt wordt om de ligamentaire letsels beter te kunnen beoordelen. Afhankelijk hiervan wordt al dan niet een posterieure fixatie uitgevoerd of een HALO-tractie.

2. Fracturen van het occiput (C0)

Het achterhoofd is verbonden met de wervelkolom via een tweetal beenderige structuren die contact maken met de bovenkant van de eerste wervel. Deze worden de occipitale condylen genoemd. Afhankelijk van de ernst van de breuklijnen in deze condylen, beoordeelbaar op CT, zal al dan niet overgegaan worden tot een conservatieve bracing (comfortabele harde halskraag voor een zestal weken), of een HALO-fixatie.

3. C1 (Atlas) fracturen

De Atlas is eigenlijk een beenderige ring. De naam Jefferson fractuur wordt klassiek gegeven aan een bilaterale breuk van de anterieure en posterieure ring. Door de axiale overbelasting hebben de botstukken de neiging om naar buiten geduwd te worden (blow out), waardoor bij geïsoleerde C1 fracturen er slechts zelden een neurologisch deficit aanwezig is. De C1 ring kan ook op 2 of 3 punten gebroken zijn. De behandeling van C1 fracturen bestaat bij voorkeur uit een immobilisatie door middel van een HALO-vest.
 

Jefferson fractuur

Figuur: Jefferson fractuur

4. C2 (Axis) fracturen

Axis fracturen representeren ongeveer 20% van de cervicale fracturen en worden meestal door een hyperextensie-trauma veroorzaakt. Afhankelijk van de lokatie van de fractuur, worden deze ingedeeld in de densfracturen, de Hangman-fracturen en de corpusfracturen.

Met densfractuur bedoelen we dat het voorste uitsteeksel van de wervel gebroken is. Densfrakturen worden in een drietal subtypes onderverdeeld, afhankelijk van de plaats van de breuklijn. Afhankelijk van de stabiliteit van het letsel en het subtype, worden dergelijke fracturen behandeld met een harde halskraag, schroeffixatie (toegang en ingreep vergelijkbaar met deze van een cervicale hernia) of een HALO-vest.

De Hangmanfractuur is een bilaterale fractuur doorheen de verbinding van het corpus (wervellichaam) van C2 en de posterieure ring. Deze naam verwijst naar de letsels gezien bij hyperextensie en distractie door verhangingen. Vaak is er ook een verplaatsing tussen C2 en C3. Ook hier is er een onderverdeling in een drietal subtypes en wordt er afhankelijk van dit subtype en de stabiliteit behandeld met een harde halskraag, anterieure fixatie of posterieure fixatie.

Schematische voorstelling van een Hangmanfractuur   RX  van een Hangmanfractuur

Figuur: Schematische voorstelling (links) en RX (rechts) van een Hangmanfractuur

5. Dislocaties van C3-C7

De cervicale wervelkolom bestaat eigenlijk uit een drietal beenderige steunpilaren, die oa het gewicht van het hoofd ondersteunen. Vooraan hebben we de stevigste kolom die bestaat uit de opeenvolging van wervellichamen en tussenwervelschijven. Meer opzij en naar achter hebben we twee symmetrische kolommen die bestaan uit de kleine scharniergewrichtjes, die instaan voor de beweeglijkheid.

Ter hoogte van deze scharniergewrichtjes (ook wel facetten genaamd), kan er een unilaterale of bilaterale facetdislocatie of verplaatsing optreden. Altijd betreft het een instabiele dislocatie en dient er een reduktie (terugplaatsing onder narcose) uitgevoerd te worden gevolgd door een intervertebrale stabilisatie.

6. Fracturen van C3-C7

Men vindt hier zowel stabiele als onstabiele fracturen, afhankelijk van het al dan niet bestaan van ligamentaire schade en verplaatsing van de wervels. De behandeling is hierop afgestemd en kan variëren van een conservatieve aanpak met zachte en/of harde halskraag, tot uitgebreide chirurgische stabilisaties.

Inhoudsverantwoordelijke
Dr. Jan Wuyts, Neurochirurgie - 2016

Contact

Voor het plannen van een afspraak, opvragen van attesten of verslagen of meer informatie kan u terecht op ons hoofdsecretariaat te Genk.
Bereikbaar alle werkdagen van 08.30 u tem 16.30 u.

Tel. 0032 (0)89/32 60 40
E-mailadres: secretariaat.neurochirurgie@zol.be

Symposia

Hieronder kan u een overzicht raadplegen van de symposia van onze groep.

Publicaties

Hieronder kan u een overzicht raadplegen van de wetenschappelijke publicaties en professionele activiteiten van onze groep.

Bekijk alle publicaties

© 2020 Ziekenhuis Oost-Limburg