Aneurysma

Definitie

Een aneurysma is een abnormale uitstulping (blaasje) van de wand van een bloedvat (meestal van een slagader of arterie); in de hersenen spreken we van een cerebraal aneurysma. Geschat wordt dat ongeveer 5,8% van de mensen (1 op 17) in de loop van zijn of haar leven een cerebraal aneurysma ontwikkelt [1]. Aneurysma’s kunnen in alle leeftijdscategorieën voorkomen, maar worden meestal ontdekt bij personen tussen 35 en 60 jaar oud [2].

Figuur: Aneurysma

Symptomen en diagnose

De diagnose van een cerebraal aneurysma wordt spijtig genoeg meestal gesteld op het moment waarop het scheurt of ruptureert en waardoor er een hersenbloeding ontstaat rond de hersenen (subarachnoïdaal = meest typische presentatievorm van een aneurysmale bloeding), in de hersenen (intracerebraal) en/of in de vochtkamers van de hersenen (intraventriculair). Een subarachnoïdale bloeding t.g.v. een geruptureerd aneurysma kan overlijden of ernstige hersenschade tot gevolg hebben. Tien tot 15% van de patiënten sterven vooraleer ze het ziekenhuis bereiken en tot 50% van de patiënten sterven binnen de eerste 30 dagen [3-5]. Van diegenen die overleven, hebben ongeveer de helft permanente hersenschade [6]. Bij de behandeling van een geruptureerd aneurysma is het de bedoeling om:

1. de bloeding te stoppen;
2. de complicaties van de bloeding te behandelen;
3. de kans op herbloeding (vroeg- of laattijdig) te minimaliseren.

Soms wordt een aneurysma vroegtijdig ontdekt zonder dat het geruptureerd is (“niet-geruptureerd aneurysma”), bvb. toevallig omdat er een hersenscan gebeurde voor een totaal andere reden of bij gerichte screening van risico-families. Wanneer dit gebeurt kan er een preventieve behandeling, m.a.w. om ruptuur van het aneurysma te voorkomen, voorgesteld worden waarbij dan de voor- en nadelen van behandelen vs. verder afwachten afgewogen en besproken worden.

Behandeling

Traditioneel worden cerebrale aneurysma’s behandeld tijdens een schedeloperatie waarbij de chirurg een klem of “clip” aan de basis van het aneurysma plaatst en zo de instroom van bloed in het aneurysma blokkeert (“clipping”).

Figuur: Chirurgische clipping

Tegenwoordig worden meer en meer patiënten ook “endovasculair” behandeld waarbij het aneurysma langs de binnenkant gevuld wordt met platinum veertjes of “coils” (“coiling”). Deze techniek wordt meestal uitgevoerd door een gespecialiseerde (interventionele) neuro-radioloog die via een slagader in de lies een catheter opschuift tot in de hersenen (catheterisatie) en dan de coils ter plaatse brengt. Deze procedure gebeurt onder continue X-stralen beeldvorming (fluoroscopie) en ook onder algemene narcose.

Postoperatieve zorgen

Er is een groot verschil in hospitalisatieduur en prognose indien het gaat om een geruptureerd aneurysma of een niet-geruptureerd aneurysma. De hierna volgende uitleg geldt enkel bij een electieve (geplande) behandeling van een aneurysma. Bij een geruptureerd aneurysma is het hospitalisatieverloop zeer wisselend van patiënt tot patiënt en dus prognostisch zeer moeilijk voorspelbaar. Het spreekt vanzelf dat de patiënt dan voor langere tijd op Intensieve Zorgen wordt opgenomen.

Bij een geplande clipping van een niet-geruptureerd aneurysma wordt de patiënt onder algemene verdoving geopereerd dmw een trepanatie, waarbij een luik in de schedel gemaakt wordt om op die manier in de buurt van het aneurysma te komen. Dit kan ook op een minimaal invasieve manier via een wenkbrauw-incisie (cfr hoofdstuk Minimaal invasieve ingrepen). Na de ingreep wordt de patiënt naar Intensieve Zorgen gebracht tot de dag na de ingreep. Hier wordt de patiënt onder ideale omstandigheden wakker gemaakt en wordt er een controle CT-scan uitgevoerd om te zien of er intracranieel geen complicaties zijn. Indien de patiënt goed wakker is en de controle-scan er goed uitziet, mag de patiënt terug naar de gewone afdeling. Bij verder normaal verloop is een ontslag na een vier– tot zestal dagen te voorzien.

Bij een gepande coiling van een niet-geruptureerd aneurysma wordt de patiënt onder algemene verdoving behandeld via een punctie in één van de grote slagaders, meestal de rechterlies. Via de bloedvaten worden dan selectieve kleine buisjes (catheters) opgeschoven tot in de hals van het aneurysma, dat dan geleidelijk opgevuld wordt met platina-coils. Op die manier tromboseert het aneurysma. De patiënt wordt nadien wakker gemaakt en meestal na één nacht observatie op Intensieve Zorgen terug naar de gewone afdeling gebracht. Ook hier wordt vaak een controle CT-scan uitgevoerd om complicaties uit te sluiten. Nadien verblijft de patiënt nog een tweetal dagen op de gewone afdeling.

Complicaties bij geplande behandeling van een niet-geruptureerd aneurysma

Bloeding: dit kan zowel tijdens een clipping als een coiling optreden. In het geval van een coiling is dan na de procedure een snelle CT-scan nodig en eventueel, in functie van de ernst van de bloeding, een dringende trepanatie.

Wondinfectie en liquorlekkage (verlies van hersenvocht via de wonde) zijn complicaties die enkel bij een clipping via trepanatie kunnen optreden en worden zeer zelden gezien. Er gaat dagelijks speciale aandacht van het verplegend team maar ook van het artsenteam uit naar de wonde na een trepanatie, om vroegtijdig wondproblemen te detecteren en te behandelen. Zelden dient een wondrevisie uitgevoerd te worden, waarbij dan vaak antibiotica-dekking nodig is.

Neurologische uitval: zowel bij een clipping als coiling is er een kans dat er een bloedvat in de buurt van het aneurysma kan verstopt raken (door afschieten embooltje of klonter, door compressie tijdens het ecarteren…). Hierdoor kan een stuk van de hersenen onvoldoende bloedstoevoer krijgen, met een herseninfarct tot gevolg. Dit kan leiden tot neurologische uitval zoals krachtsverlies, spraakmoeilijkheden enz. . Dit risico is beperkt en wordt afgewogen ten opzichte van de voordelen van het behandelen van het aneurysma.

Clipping of coiling?

Tot op heden is dit waarschijnlijk één van de meest bediscussieerde en omstreden onderwerpen in de neurochirurgie waarbij er nog altijd geen éénduidig antwoord gevonden is op de vraag “wat is nu de beste behandeling bij geruptureerde en niet-geruptureerde aneurysma’s?”.

Geruptureerde aneurysma’s

Tot voor 2002 bestonden er geen grote wetenschappelijke en goed uitgevoerde studies over dit onderwerp: de studies die voorhanden waren m.b.t. clippen en coilen waren eerder kleinschalig, werden geanalyseerd maanden of jaren nà de behandeling van een groep patiënten en vergeleken nooit beide behandelingen tegelijkertijd en in dezelfde omstandigheden. In 2002 verscheen de eerste multicenter prospectieve gerandomiseerde klinische studie (= wat beschouwd wordt als “gouden standaard” om een goede wetenschappelijke studie op te zetten) die clippen en coilen bij geruptureerde aneurysma’s vergeleek: International Subarachnoid Aneurysm Trial of kortweg “ISAT” genoemd [7]. Deze studie toonde aan dat, bij patiënten die voor beide behandelingen in aanmerking kwamen, coiling betere resultaten gaf na één jaar (hogere overlevingskansen en lagere kans op blijvende invaliditeit) dan clipping (22,6%). Patiënten die in de studie geïncludeerd werden, werden op voorhand door een chirurg én een interventionele neuroradioloog besproken en beide specialisten moesten overtuigd zijn dat zowel clippen als coilen mogelijk was. De resultaten van deze studie gelden dus niet voor patiënten waar er op voorhand een duidelijke voorkeur voor één van beide behandelingen is: de klassieke voorbeelden hier zijn de aneurysma’s t.h.v. de top van de arteria basilaris die bijna altijd gecoild worden tegenover de aneurysma’s t.h.v. de arteria cerebri media of aneurysma’s die een zeer grote intracerebrale bloeding veroorzaakt hebben die bijna altijd geclipt worden.

Niet-geruptureerde aneurysma’s

De controverse over de ideale behandeling is zo mogelijk nog groter bij niet-geruptureerde aneurysma’s: niet alleen moet er gekozen worden tussen clippen of coilen, maar er moet vooreerst gekozen worden tussen preventief behandelen of gewoon afwachten en opvolgen: de risico’s van de behandeling mogen immers niet groter zijn dan de risico’s tijdens het natuurlijk verloop van de ziekte zelf. Het inschatten van het risico op een ruptuur van een aneurysma per patiënt per jaar is extreem moeilijk en wordt bepaald door enorm veel factoren die zowel patiënt-gerelateerd zijn (bvb. leeftijd, roken, voorgeschiedenis van eerdere subarachnoïdale bloeding, andere cardiovasculaire risicofactoren, …) als aneurysma-gerelateerd zijn (bvb. lokalisatie van het bloedvat waarop het aneurysma voorkomt, grootte en vorm, voorkomen van meerdere aneurysma’s bij eenzelfde patiënt, …). De belangrijkste prospectieve studie over niet-geruptureerde aneurysma’s (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms of kortweg “ISUIA”) dateert van 2003 en bestudeerde een groep van meer dan 4000 patiënten uit de V.S., Canada en Europa [8] maar de resultaten worden nog altijd zwaar bediscussieerd. Een voorbeeld: één van de belangrijkste onderdelen van de studie was het berekenen van het “5-jaar cumulatieve risico op ruptuur” (= risico dat het aneurysma tijdens de komende 5 jaar ruptureert) in de groep van patiënten die nog nooit een subarachnoïdale bloeding hadden meegemaakt in functie van de grootte van het aneurysma en de ligging (t.h.v. de hersenarteries in de voorste helft (anterieure circulatie) of achterste helft (posterieure circulatie) van de hersenen):

Figuur: Risico ruptuur

Deze resultaten geven een indicatie over welke aneurysma’s een duidelijk hoger risico op ruptuur hebben dan andere, maar ze mogen absoluut niet letterlijk geïnterpreteerd worden: elke ervaren neurochirurg of neuroradioloog weet bvb. dat aneurysma’s van kleiner dan 7 mm regelmatig de oorzaak zijn van een ernstige hersenbloeding en dat 0% en 2,5% veel te lage risico’s zijn en een vals gevoel van geruststelling geven. Meerdere studies hebben nadien gewezen op het mogelijk aanwezig zijn van “selection bias” (m.a.w. het vooraf bewust of onbewust uitselecteren van patiënten vooraleer ze in de studie terecht komen) waardoor de resultaten van ISUIA niet in alle omstandigheden en op iedere patiënt zo maar toepasbaar zijn.

Clippen én coilen!

Eén ding is wel duidelijk: voor patiënten die te maken krijgen met een aneurysma (geruptureerd of niet) is het van het allergrootste belang dat zij zo snel mogelijk in een gespecialiseerd neurovasculair centrum (zoals o.a. het Ziekenhuis Oost-Limburg) terecht komen, waar wekelijks meerdere aneurysma behandelingen (clippings én coilings) uitgevoerd worden door ervaren chirurgen en neuroradiologen in samenwerking met een ervaren team van intensieve zorgen artsen en verpleegkundigen. De neurochirurg en neuroradioloog zijn in staat om onmiddellijk en voor elke individuele patiënt een gezamenlijk (multidisciplinair) advies te geven over de beste behandeling. Afwegen van alle verschillende gegevens uit de studies maar ook het kennen van de beperkingen van de huidige wetenschappelijke data en dat vervolgens toepassen op de specifieke patiënt kan enkel zo objectief mogelijk gebeuren in een multidisciplinair centrum met voldoende ervaring.

1. Rinkel, G.J., et al., Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke, 1998. 29(1): p. 251-6.
2. Locksley, H.B., A.L. Sahs, and L. Knowler, Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Section II. General survey of cases in the central registry and characteristics of the sample population. J Neurosurg, 1966. 24(5): p. 922-32.
3. Sahs AL, P.G., Locksley HB, Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. A Cooperative Study. 1969, Philadelphia: JB Lipincott Co.
4. Graves, E.J., Detailed diagnoses and procedures, national hospital discharge survey, 1990. Vital Health Stat 13, 1992(113): p. 1-225.
5. Winn, H.R., et al., The long-term outcome in patients with multiple aneurysms. Incidence of late hemorrhage and implications for treatment of incidental aneurysms. J Neurosurg, 1983. 59(4): p. 642-51.
6. Ingall TJ, W.D., Natural History of Subarachnoid Haemorrhage, in Stroke: Populations, Cohorts and Clinical Trials, W. JP, Editor. 1993, Butterworth-Heinemann Ltd: Boston, MA. p. 174-186.
7. Molyneux, A., et al., International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet, 2002. 360(9342): p. 1267-74.
8. Wiebers, D.O., et al., Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003. 362(9378): p. 103-10.