Hernia cervicaal

Wat is een cervicale discushernia en hoe krijg je dit ?

Net zoals in de lumbale wervelkolom, bestaat de cervicale wervelkolom uit wervels met telkens daartussen de tussenwervelschijf of discus genoemd. Deze discus bestaat uit een stevige ring (annulus fibrosus) en een zachtere binnenkant (nucleus pulposus). We spreken van een discushernia als er een scheurtje ontstaat in de ring, waardoor een deel van de nucleus pulposus naar buiten geduwd wordt en druk kan uitoefenen op een zenuwwortel. De zenuwwortel die daardoor onder druk komt te staan, kan aanleiding geven tot pijnuitstraling, tintelingen, verminderd gevoel en zelfs krachtsverlies.

Het ontstaan van een discushernia is in de meeste gevallen een traag evolutief slijtageproces door overbelasting van de tussenwervelschijf. De eigenlijke hernia kan dan plots ontstaan door een verkeerde beweging of tijdens het heffen van een zwaar voorwerp. In de literatuur zijn er ook vermoedens dat er een genetische factor een rol zou kunnen spelen, wat kan verklaren waarom bepaalde families veel meer getroffen zijn dan andere families of waarom bij bepaalde families discushernia’s op veel vroegere leeftijd voorkomen.

Welke klachten kan een cervicale discushernia geven ?

Discushernia’s geven klachten door de druk die ze uitoefenen op een zenuw en via de chemische stoffen die vrijkomen bij het onstaan van de hernia met een soort van ontstekingsproces van de zenuw . Aangezien iedere zenuwwortel onder andere verantwoordelijk is voor gevoel, kracht, pijnsensatie en reflexen, zijn dit dan ook de klachten die we kunnen verwachten in de arm en zelfs tot in de vingers. Op basis van de verdeling van de pijn en de gevoelsstoornissen over de arm (via de zogeheten "dermatomen") kan uw arts al min of meer voorspellen tussen welke wervels de discushernia gelegen is. Bijkomend kunnen krachtsverlies en reflexuitval hierin nog meer richtinggevend zijn.

Figuur: Dermatomere pijnuitstraling bij compressie nekzenuw

Figuur: Cervicale hernia

Hoe kan de diagnose gesteld worden ?

Een cervicale discushernia kan het best in het licht gesteld worden met een MRI-scan. Hierop zijn de zenuwstructuren het best te zien. Een CT–scan kan bijkomende informatie geven over de beenderig omgeving en of de hernia al dan niet verkalkt is. Af en toe wordt door uw neurochirurg een myelografie gevraagd, waarbij kleurstof in het zakje rondom het ruggenmerg en de zenuwen gespoten wordt en waarna een CT –scan en RX worden uitgevoerd. Om instabiliteit van de nek uit te sluiten (meestal bij trauma) wordt ook wel eens een RX met dynamische opnames gevraagd, waarbij de patiënt dan het hoofd naar voor en naar achter moet plooien. Een electromyografisch onderzoek (EMG) of naaldonderzoek kan meer duidelijkheid geven over welke zenuw gekneld zit en in hoeverre er sprake is van beschadiging van de zenuw en/of zenuwherstel.

Hoe wordt een cervicale discushernia behandeld ?

Belangrijk om te beseffen is dat het grootste deel van de discushernia’s zonder operatie kunnen behandeld worden. Relatieve rust, adequate pijnstilling, eventueel relaxerende kinésitherapie en infiltraties bij de collega’s van de Pijnkliniek, kunnen ongeveer in acht van de tien gevallen de klachten onder controle krijgen.

Indien de pijnklachten echter de eerste zes weken niet voldoende onder controle kunnen gebracht worden of indien er progressieve uitval ontstaat, kan de beslissing tot operatie genomen worden. Concreet zijn er 2 verschillende soorten operaties, nl. via anterieure toegang (via de hals) of via postereure toegang (via de nek). Welke toegang gekozen wordt, hangt meestal af van het soort en de locatie van de hernia, het al dan niet drukken op het ruggenmerg, evt. vroegere ingrepen en de aan- of afwezigheid van belangrijke nekpijn.

1. Anterieure cervicale discectomie en fusie (ACDF of ACIF):

Dit is de meest frequente behandelingsvorm. Hierbij wordt via de hals een horizontale insnede gemaakt en wordt langs de luchtpijp en de slokdarm enerzijds en de halsslagader anderzijds de wervelkolom benaderd en kan de aangetaste discus verwijderd worden alsook de hernia die aan de achterkant uitpuilt. Op die manier kunnen ruggenmerg en zenuwen vrijgelegd worden. Op het einde van de ingreep wordt er een stukje bot of tegenwoordig meestal kooitje (cage) uit metaal of PEEK gevuld met bot of botsubstituut tussen de wervels geplaatst waar vroeger de tussenwervelschijf zat. Deze cage kan al dan niet met bijkomende schroefjes of een extra plaat gefixeerd worden. De cage zorgt op termijn voor een fusie of vastgroeien van de twee wervels met elkaar.

Figuur: Ant. cervicale fusie (ACIF of ACDF)

In onze dienst worden meestal cages van trabeculair metaal of PEEK met fixatieschroefjes gebruikt.

Figuur: Cervicale cage trabeculair metaal (TM)

Figuur: Cervicale cage PEEK + schroefjes

Er bestaan ook cervicale discusprothesen, waarbij de verwijderde schijf vervangen wordt door een beweeglijk implantaat die de normale bewegingen van de originele discus zo goed mogelijk probeert te evenaren, maar deze techniek wordt in België nog niet terugbetaald door het RIZIV en houdt een meerkost voor de patiënt in van +/- 2500-3000€ per prothese.

2. Posterieure verwijdering cervicale hernia

In sommige gevallen, als de hernia voldoende lateraal zit in het neuroforamen of zenuwwortelkanaal, kan de hernia langs de achterkant verwijderd worden. Hierbij wordt via een verticale incisie in de nek de achterkant van de wervels benaderd terwijl alle lange nekspieren over een korte afstand losgemaakt worden. T.h.v. het zogenaamde facetgewricht achteraan tussen 2 wervels kan microscopisch een opening boven de zenuwwortel gemaakt worden met een microboor ("laminoforaminotomie") en kan de hernia van onder de zenuw verwijderd worden. Het grote voordeel van deze techniek is dat de wervels op het einde van de ingreep niet vastgezet of gefusioneerd dienen te worden, m.a.w. dat er geen implantaten nodig zijn. De nadelen zijn dat slechts een beperkt deel van de hernia's op deze manier verwijderd kan worden en dat er de eerste weken na de ingreep duidelijk meer nekpijn en spierpijn optreedt dan bij de anterieure procedure.
 

Figuur: Cervicale Laminoforaminotomie

Wanneer binnen komen in het ziekenhuis ?

Afhankelijk van ziekenhuis tot ziekenhuis is er een overeenkomst met de collega’s van Anesthesie om al dan niet in de vooravond binnen te komen of de dag van de operatie zelf in de vroege ochtend. Belangrijk is dat U niet eet of drinkt (en dus nuchter blijft) vanaf middernacht voor de ingreep.

Wat mogen we van een anterieure cervicale fusie verwachten en hoe verloopt dit practisch ?

De eerste bedoeling van een dergelijke ingreep is om de pijn in de arm beter onder controle te krijgen en, bij krachts –en gevoelsverlies, het herstel hiervan te bevorderen. Bij de ingreep worden de patiënten onder volledige narcose gebracht. Dan wordt het niveau van de ingreep aangeduid in de hals aan de rechterzijde. Via deze toegang kan de zenuw zowel links als rechts mooi vrijgelegd worden. Na aanduiden van het niveau, wordt de patiënt steriel ontsmet en afgedekt en wordt een kleine incisie van 3-4cm gemaakt in de huid. De belangrijke structuren onderweg naar de wervelkolom worden voorzichtig losgemaakt en beschermd door een buisvormige spreider. De tussenwervelschijf met hernia worden nadien met fijn microscopisch materiaal onder microscopische vergroting verwijderd, tot het zenuwweefsel mooi vrij ligt. Nadien kunnen we de wervels niet op elkaar laten zakken omdat dit vernauwing van de zenuwkanaaltjes zou geven. Daarom wordt een klein metalen blokje tussen de wervels geplaatst, die de wervels mooi opkrikken en op die manier de zenuwwortels extra plaats geven. Nadien wordt nog in sommige gevallen een klein plaatje met schroefjes geplaatst. Dit is meestal niet nodig en wordt enkel uitgevoerd bij ingrepen op meerdere niveau’s en als er ook enige vorm van instabiliteit aanwezig is. Als laatste wordt er nog overvloedig gespoeld en wordt een drainage achtergelaten om een eventuele nabloeding op te vangen. De wonde wordt met een fijn draadje dichtgenaaid, soms met haakjes. Meestal genezen de wonden op deze plaats in de hals zeer mooi.

Wat houdt het verdere verblijf op de afdeling in ?

De dag van de ingreep is een rustdag. Eten en drinken wordt eigenlijk afgeraden omdat de patiënten na een volledige narcose vaak last hebben van misselijkheid. Dit kan wel in uitzonderlijke omstandigheden toegestaan worden in overleg met uw verpleegkundige. De eerste dagen na deze ingreep hebben de patiënten meestal een licht hese stem en wat slikmoeilijkheden. Dit heeft te maken met de verplaatsing van de slokdarm tijdens de ingreep en de intubatie tussen de stembanden. Deze klachten zijn normaal en verdwijnen geleidelijk.

De dag na de ingreep krijgen de patiënten een controle-RX en mogen ze rondstappen als deze foto er goed uit ziet. De neurochirurg die die dag de patiënten toert, bekijkt deze foto en geeft het fiat aan de patiënt dat hij het ziekenhuis in de namiddag mag verlaten.

Wat mogen we thuis doen en verwachten ?

Iedere patiënt is anders maar toch zijn er enkele specifieke basisprincipes. Belangrijk is dat de patiënt geleidelijk meer en meer beweegt met het hoofd, zodat de nekspieren niet verstijven. Het dragen van een halskraag is niet nodig, tenzij in uitzonderlijke gevallen. Meestal hebben de patiënten de eerste weken last tussen de schouderbladen met uitstraling naar de schouders. Deze last is een mechanische pijn door spieren en ligamenten en kan soms hardnekkig zijn. De pijn in de arm(en) is vaak al onmiddellijk na de ingreep een stuk beter. Belangrijk is dat de patiënten vaak afwisselen van houdingen en niet te lang stilzitten in dezelfde houding. Het heffen van zware voorwerpen is de eerste 3 maanden na een dergelijke ingreep uit den boze. Lang aan één stuk TV kijken is eveneens geen goed idee. Autorijden mag eveneens de eerste vier weken niet omdat de beperking bij het draaien van het hoofd geen veilig autorijden mogelijk maken.

Welke mogelijke complicaties kunnen bij een ACIF ontstaan ?

Zoals bij alle chirurgische ingrepen kunnen er complicaties optreden.

De meest voorkomende complicaties na een ACIF zijn

• problemen door de anesthesie
• infectie
• schade aan de zenuwen
• aanhoudende pijn

Problemen door de anesthesie

Problemen kunnen ontstaan wanneer de middelen die worden gegeven tijdens de operatie een reactie veroorzaken met andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt.

In zeldzame gevallen kan een patiënt problemen hebben met de verdovingsmiddelen zelf. Zorg ervoor dat u weet welke medicatie u gebruikt en dat uw anesthesist hiervan op de hoogte is.

Infectie 

Een infectie na wervelkolomchirurgie is zeldzaam, maar kan een ernstige complicatie zijn. Infecties op het oppervlak van de huid verdwijnen meestal met antibiotica. Diepere infecties worden verspreid in de botten en de weke delen van de wervelkolom en zijn moeilijker te behandelen. Zij kunnen een aanvullende operatie noodzakelijk maken en soms dient intraveneuze antibiotica gegeven te worden gedurende enkele weken.

Schade aan de zenuwen 

Elke ingreep in de buurt het wervelkanaal kan mogelijk leiden tot schade aan het ruggenmerg of de zenuwen. Schade kan ontstaan als gevolg van een chirurgisch instrument, door zwelling rondom de zenuwen of door de vorming van littekenweefsel. Een letsel aan het ruggenmerg of spinale zenuwen kan leiden tot spierzwakte en een verlies van gevoel in de gebieden die door de zenuw worden verzorgd.

Pijn 

Een ACIF is vooral nuttig voor patiënten van wie de belangrijkste klacht bestaat uit pijn in de arm en/of vingers. De invloed van de ingreep op nekpijn kan vooraf moeilijk voorspeld worden.