Borstreconstructie

Inleiding

Borstreconstructies zijn de laatste jaren een groot onderdeel geworden in de praktijk van de reconstructieve plastisch chirurg. Dit heeft verschillende oorzaken: vooreerst is en blijft borstkanker tegenwoordig een van de meest voorkomende tumoren bij de vrouw (1 op 10). Door diverse screenings-onderzoeken die via de overheid gepromoot worden en door de bewustwording van de Belgische vrouw dat borstonderzoek op regelmatige wijze moet gebeuren, worden er meer borsttumoren in een vroeger stadium ontdekt. Hierdoor stijgt het aantal operatieve mogelijkheden waarbij borstchirurgie (al dan niet gecombineerd met bijkomende behandeling als chemo- en/of radiotherapie) voor een definitieve genezing kan zorgen. Bovendien wordt de vrouw alsmaar actiever in het sociale en professionele leven. Omdat het werken met een externe prothese meer en meer als een last wordt ervaren, stijgt de vraag naar reconstructies dmv een interne prothese of dmv autoloog weefsel. Tot slot zijn er gedurende de laatste 10 jaar, nieuwe technieken ontwikkeld waardoor het aanbod aan reconstructieve mogelijkheden nog verruimd is, met excellente lange termijn resultaten.

Borstsparende heelkunde 

Niet elke diagnose van borsttumor noodzaakt een mastectomie. Vaak kan er een “borstsparende tumorectomie” gebeuren waarbij een deel van het klier-en vetweefsel verwijderd moet worden maar waarbij nog een aanzienlijke hoeveelheid borstweefsel overblijft na de tumorectomie. Vermits elke plastisch chirurg gedurende zijn opleiding diverse technieken van borstverkleiningen heeft aangeleerd gekregen kan er in overleg met de borstchirurg een techniek gekozen worden waarbij de tumor zich in het resectie stuk bevindt (Fig. 1). Om een grote postoperatieve asymmetrie in de beha te vermijden, kan er dan geopteerd worden om onmiddellijk of in een tweede tijd, een verkleining te laten uitvoeren aan de andere zijde. Dit moet uiteraard goed op voorhand besproken worden met de patiënte, borstchirurg, oncoloog en plastisch chirurg, en hangt vaak af van het type van tumor.

Fig. 1: Diverse technieken voor borstreductie. Links: superior pedicle. Midden: supero-mediale pedicle. Rechts: inferior pedicle.

Mogelijkheden van borstreconstructies na een mastectomie 

Indien er dan toch, na de diagnose van een borsttumor, een mastectomie moet gebeuren, zijn de reconstructieve mogelijkheden de volgende. Een onmiddellijke reconstructie, of een laattijdige reconstructie (= reconstructie in een tweede tijd).

• Een onmiddellijke reconstructie wil zeggen dat er tijdens de ingreep waarbij de borst wordt weggenomen, onmiddellijk een nieuwe borst (of het beginstadium ervan, zie later) wordt gevormd. Niet iedereen komt hiervoor in aanmerking. Dit hangt meestal af van het type en de grootte van de tumor, of er al dan niet nabehandeling nodig zal zijn etc…. en wordt meestal op voorhand in team besproken (borstchirurg/gynaecoloog, oncoloog,….)
• Met een laattijdige reconstructie, wordt bedoeld dat de borst pas gevormd wordt in een operatie, op latere datum dan de mastectomie-ingreep. Dit is de meest uitgevoerde reconstructie omwille van verschillende redenen. Zo wordt er bijvoorbeeld niet altijd een onmiddellijke reconstructie aangeboden, of kan de reconstructie niet gebeuren in het ziekenhuis waar de borst wordt verwijderd. Of wil de vrouw eerst het proces van de mastectomie verwerken alvorens aan een reconstructie te denken. Of wordt een onmiddellijke reconstructie afgeraden owv een grote kans op nabehandeling….  Indien er inderdaad een nabehandeling (radiotherapie en/of chemotherapie) nodig is en er is gekozen om pas een reconstructie te laten uitvoeren wanneer deze nabehandeling beëindigd is, zal men steeds een 4 tot 6 tal maand wachten tot na de beëindiging van de nabehandeling. Op deze mannier kunnen de weefsels en de littekens wat tot rust komen.

Er bestaan diverse types van borstreconstructies, maar over het algemeen kunnen ze opgesplitst worden in twee grote pijlers:

1. reconstructies met een prothese
2. reconstructies met enkel eigen weefsel (autoloog weefsel).

1. Reconstructies met een prothese

Ook deze reconstructies kunnen verder opgesplitst worden onder de vorm van
1.1. Reconstructies met enkel een prothese
1.2. Reconstructies met een expander, nadien gevolgd door een prothese

1.1. Reconstructies met enkel een (siliconen gevulde) prothese

Deze ingreep wordt minder en minder uitgevoerd. Het principe bestaat erin dat het volume, dat verwijderd werd tijdens de mastectomie, vervangen wordt door het volume van een prothese. Deze reconstructie kan bijna alleen maar gebeuren wanneer er een onmiddellijke reconstructie gebeurt. Tijdens dezelfde ingreep wordt het borstweefsel vervangen door een borstprothese die gedeeltelijk onder de grote borstspier wordt geplaatst. Gedeeltelijk, want de onderzijde van de prothese zal enkel bedekt worden door het dunne laagje huid, dat overblijft na de mastectomie.

1.2. Reconstructies met een expander, nadien gevolgd door een prothese

Bij deze procedure, wordt er eerst ipv een prothese, een expander gedeeltelijk onder de borstpier geplaatst. Deze expander is een soort van ballonnetje dat gradueel de overliggende huid uitrekt en klaarmaakt voor de implantatie van een definitieve prothese (Fig. 2). Na de eerste ingreep, waarbij de expander wordt geplaatst, wordt meestal een tweetal weken gewacht tot de littekens goed genezen zijn. Vanaf dat moment, wordt de expander elke week opgevuld tijdens een consultatie. Het opvullen gebeurt door de arts en houdt niet meer in dan een prikje dat door de huid wordt gegeven met een naaldje (Fig. 2). Eenmaal de expander het juiste volume heeft bereikt (dat moment is afhankelijk van de grootte van de expander en de grootte van de andere borst), zal een tweede, kleinere ingreep gepland worden (schema 1). Tijdens deze ingreep, meestal enkele maanden na het plaatsen van de expander, zal de expander vervangen worden door de definitieve silicone prothese. Het is een kleine ingreep in vergelijking met een reconstructie met autoloog weefsel. Deze reconstructie kan gebeuren zowel bij een onmiddellijke als een laattijdige reconstructie.

Reconstructies met alleen een prothese en/of expander, worden meestal niet voorgesteld bij een onmiddellijke reconstructie wanneer er voor de ingreep al een grote kans bestaat dat er postoperatieve bestraling zal nodig zijn. Een laattijdige reconstructie met enkel deze technieken zal ook niet worden voorgesteld wanneer er na de mastectomie bestraling is gebeurd. Een dergelijke bestraling heeft immers een zeer slechte invloed op de huid, waarbij deze een “karton-achtig” aspect verkrijgt. Bijgevolg rekt deze huid ook niet mooi uit, wat de voorwaarde is om deze reconstructie te kunnen uitvoeren.

Fig. 2: Reconstructie dmv expander en prothese

Schema 1: Tijdens de mastectomie wordt een expander geplaatst (links). Deze wordt stilaan opgevuld (midden) tot het juiste volume wordt bereikt en dan vervangen door een definitieve prothese (rechts).

2. Reconstructies met een eigen / autoloog weefsel

Wanneer er gekozen wordt voor een reconstructie met autoloog weefsel, zijn er weer diverse mogelijkheden zoals
2.1. Reconstructies met gesteelde flappen
2.2. Reconstructies met vrije flappen

Een “flap” is een algemene benaming die gegeven wordt aan een hoeveelheid weefsel die bevloeid word, dwz waar bloed aangevoerd en weer afgevoerd wordt. Bij reconstructies met een “vrije” flap, moeten er microchirurgische technieken gebruikt worden, bij “gesteelde” flappen niet.

2.1. Reconstructies met gesteelde flappen

De reconstructie met de grote rugspier (latissimus dorsi)

Sommige patiënten hebben heel wat vetweefsel op de rug en een kleine borst. Indien men dan de grote rugspier met een bovenliggend huideiland naar voren brengt (schema 2), kan dit volume soms genoeg zijn om een even grote borst te bekomen als deze die er was, zonder dat een bijkomende prothese / expander moet geplaatst worden. Vaak is er echter niet voldoende weefsel te vinden op de rug, waardoor er extra volume moet bijgevuld worden dmv een prothese of expander.

Wanneer een expander of prothese moet worden toegevoegd, is de procedure hetzelfde als bij 1.1 en 1.2., maar de prothese of expander wordt bovendien nog eens bedekt met de grote rugspier die naar voren wordt gebracht. Hierdoor kan de volledige prothese/expander (en niet alleen de bovenzijde ervan) bedekt worden met spier en huid. Samen met de spier kan ook een bovenliggend huideiland mee naar voren gebracht worden. Dit is bijvoorbeeld nuttig wanneer er te weinig huid thv het mastectomie litteken aanwezig is, of wanneer de huid daar bestraald is. De niet bestraalde huid van de rug kan dan bijvoorbeeld dmv een expander uitgerokken worden tot het gewenste volume. Om de grote rugspier naar voren te kunnen brengen, moet er uiteraard een bijkomend litteken gemaakt worden op de rug dat op diverse manieren georiënteerd kan worden. Meestal is dit litteken goed te verbergen onder de bh.

Het grote voordeel van deze ingreep is de minder zware operatie (minder lange narcose tijd ivm DIEP flap zie verder) en minder kans op mislukking van de ingreep. De nadelen zijn voornamelijk een mogelijk functionaliteitverlies thv de schouder (die echter niet door de patiënte zal opgemerkt worden), het litteken op de rug en meestal de nood tot bijkomende vulling dmv prothese of expander. In het laatste geval is er dus uiteraard weer een tweede kleinere ingreep nodig om de definitieve prothese te plaatsen.

Schema 2: De preoperatieve toestand (1). De diverse aftekeningen die gemaakt kunnen worden om een huideiland naar voren te brengen (2). Het naar voren brengen van de spier met erbovenop een huideiland (3). Het postoperatieve resultaat thv de borst (4). Mogelijke oriëntaties van het litteken thv de rug. Hier ziet u vier verschillende mogelijkheden (5).

De reconstructie met de buikspier (TRAM-flap)

Hierbij wordt de hoeveelheid vetweefsel en huid van de regio tussen de navel en de schaamstreek, samen met de rechte buikspier naar de mastectomie-plaats verschoven. Hoewel dit vroeger de standaardbehandeling was voor borstreconstructies, wordt deze techniek meer en meer verlaten owv diverse nadelen. Het belangrijkste nadeel is dat de rechte buikspier wordt weggenomen wat een sterke verzwakking van de buikwand met zich mee kan brengen. Er bestaan dan nu ook technieken waarbij enkel het vet en de huid van de onderbuik worden overgebracht naar de mastectomie-plaats (zie verder DIEP- flap). Bovendien heeft men gemerkt dat de betrouwbaarheid van de gesteelde TRAM-techniek minder groot is dan wanneer men een “vrije” flap zou uitvoeren (zie 2.2.).

2.2. Reconstructies met vrije flappen

De DIEP-flap borstreconstructie.

Er bestaan diverse soorten “flappen”, maar wereldwijd is de reconstructie dmv het overbrengen van huid- en vetflap van de buik (een DIEP flap), de standaard aan het worden in autologe borstreconstructie (Fig. 3). DIEP staat voor Deep Inferior Epigastric (artery) Perforator, wat de medische benaming is voor het belangrijkste voedende bloedvat voor deze flap.

Bij deze techniek worden, na de mastectomie, de bloedvaatjes opgezocht die verantwoordelijk zijn voor de bevloeiing van het vet en de huid onder de navel en boven de schaamstreek. Eens deze gevonden zijn, worden ze doorgeknipt en microchirurgisch weer vastgemaakt aan de bloedvaten die zich naast het borstbeen bevinden aan de mastectomie zijde. Hierna wordt deze “buikflap’ tot borst gemodeleerd.

De voordelen van deze techniek zijn enorm:

• er wordt een nieuwe borst gemaakt van alleen maar eigen weefsel (geen nood voor bijkomende vulling dmv een prothese)
• ze gaat levenslang mee (een prothese moet waarschijnlijk om de 10-15 jaar vervangen worden)
• ze voelt warm aan
• ze neemt naar verloop van tijd een zeer natuurlijke vorm aan.

Er zijn echter ook risico’s en nadelen aan verbonden. Vermits er gewerkt wordt met bloedvaatjes die doorgeknipt worden en opnieuw aaneengehecht moeten worden, bestaat er altijd de kans dat er bloedklontertjes ontstaan in de kleine bloedvaatjes van de flap. Hierdoor verstopt de bloedtoevoer in de flap waardoor de flap kan afsterven. Dit gebeurt meestal gedurende de eerste 48 uur na de ingreep. Soms kan de flap nog gered worden door de klontertjes operatief te verwijderen. Desalniettemin ligt het percentage op falen van deze techniek op 2 tot 5 %. Bovendien is deze techniek belastend, zowel voor de patiënt (een langere narcose van 5 tot 8 uur), als voor de chirurgen. Het is dan ook bijna onmogelijk om deze techniek toe te passen als er niet in teamverband (twee chirurgen of chirurg met opgeleide assistent etc) wordt gewerkt. Hoewel deze reconstructie vroeger enkel in universitaire centra werd toegepast (owv de moeilijkheidsgraad en omdat daar steeds een “team” voorhanden was), is deze DIEP flap techniek nu ook mogelijk in grotere niet universitaire centra (zoals het ZOL te Genk), dankzij goede samenwerking tussen collega’s.

Reconstructies met andere vrije flappen.

Wanneer er echter niet voldoende “buikweefsel” voor handen is (bv bij magere patiënten), kan een vergelijkbare techniek gebruikt worden om overtollig weefsel thv de bil (SGAP-flap) of de dij (Gracilis-flap) over te brengen naar de borst.

Bijkomende “correctie”-ingrepen

Bij alle reconstructies zijn er vaak meerdere kleinere ingrepen nodig na de eerste grotere operatie. Tijdens een tweede fase, de symmetrisatie-fase, wordt de andere (niet geopereerde) borst aangepast aan de gereconstrueerde borst (indien gewenst door de patiënte). Meestal betreft dit een lifting of verkleining van de ‘nog niet geopereerde’ borst. Er wordt steeds gestreefd naar een zo groot mogelijke symmetrie in de beha, en de patiënte moet beseffen dat een perfecte symmetrie zonder beha vaak onmogelijk is.

Hoewel deze tweede fase niet bij iedereen nodig of gewenst is, blijkt de derde fase echter vaak van groot belang te zijn voor de patiënte. Het gaat hier over de reconstructie van een tepel en het tepelhof. De reconstructie van een tepel kan op verschillende manieren gebeuren, maar het vaakst wordt er een lokaal flapje gebruikt. Hierbij wordt de aanwezige huid op de borst gebruikt en samengeplooid tot een nieuwe “tepel”. Na genezing hiervan kan deze dan getatoeëerd worden samen met het tepelhof. Vermits dit echter specifieke apparatuur en expertise vereist, gebeurt dit in gespecialiseerde centra buiten ons ziekenhuis.

Wanneer en hoe beslist men nu om een onmiddellijke of laattijdige reconstructie uit te voeren?

1. Vaak wordt dit beslist voor de patiënte op basis van het type van tumor dat gevonden werd. Voor de mastectomie wordt uitgevoerd, heeft men immers al vaak een goed idee (aan de hand van afmetingen, biopsies etc) of er na de ingreep bijkomende behandelingen zullen nodig zijn (radiotherapie en/of chemotherapie). Radiotherapie heeft een zeer slechte invloed op huid waardoor deze verstijft en verhardt. Ze wordt “karton-achtig”. Wanneer er zich dan onder die huid een prothese of expander bevindt, kan deze de huid doorprikken. In minder ernstige gevallen kan er zich een sterk littekenweefsel (kapsel) vormen rond die expander/prothese, waardoor de borst ernstig misvormd word. Ook wanneer er gekozen wordt voor een autologe reconstructie, kan er vetweefsel afsterven (vetnecrose) met vervorming van de reconstructie tot gevolg (zij het in mindere mate). In deze gevallen (wanneer men dus preoperatief weet dat postoperatieve radiotherapie zal nodig zijn) zal er dus eerder voorgesteld worden om een laattijdige reconstructie uit te voeren. Door de radiotherapie zijn echter de opties voor de laattijdige reconstructie dan ook verkleind: een reconstructie zonder inbreng van gezond, niet bestraald weefsel is niet meer mogelijk. Er moet dus steeds een reconstructie gebeuren met een autologe component (volledig autoloog of autoloog + expander/prothese).
   
   Indien het bijna zeker is dat postoperatief geen radiotherapie zal nodig zijn, moet er overwogen worden of een onmiddellijke reconstructie wel haalbaar is. Dit zowel uit psychische als lichamelijke overwegingen. 
   • Lichamelijk: afhankelijk van de gekozen reconstructie zal de periode dat de patiënte in slaap moet blijven, verlengen. Hierdoor wordt in bepaalde gevallen deze dubbele ingreep (mastectomie + reconstructie) te belastend voor de patiënte.
   • Psychisch: niet elke patiënte is klaar om onmiddellijk een reconstructie te krijgen. De diagnose van een borsttumor is vaak een emotionele aangelegenheid waarbij de patiënte zo snel mogelijk het gezwel wil laten verwijderen. Vele patiënten zijn dan ook nog “niet klaar” om al aan een reconstructie te denken. Ze willen eerst de mastectomie “verwerken”.
     
     Voor deze patiënten bestaat er, zo gewenst, een tussenoplossing: er kan onmiddellijk een tijdelijke expander geplaatst worden, waardoor het maximum van de aanwezige huid kan gespaard blijven bij de mastectomie. Hierdoor heeft de patiënte nog steeds de keuze tussen een laattijdige reconstructie dmv prothese of dmv autoloog weefsel. Indien dan gekozen wordt voor een autologe reconstructie, zal er minder huid ter plaatse moeten gebracht worden waardoor de reconstructie nog natuurlijker wordt. Indien de patiënte kiest voor het stopzetten van de reconstructie, kan de expander dmv een kleine ingreep verwijderd worden.
2. Anderzijds valt te betreuren dat vele borstchirurgen de informatie over eventuele reconstructies niet aanreiken aan de patiënte. Hierdoor heeft de patiënte geen weet van het feit dat er een onmiddellijke of laattijdige reconstructie mogelijk is. De reconstructie wordt vaak nog aanzien (door de borstchirurgen) als een soort van ‘luxe-ingreep’ die niet noodzakelijk is. Het tegendeel is echter waar, het aanreiken van informatie over een mogelijke reconstructie, onmiddellijk of laattijdig, kan de patiënten vaak helpen in het verwerkingsproces van de diagnose en initiële behandeling.
    

Belangrijke slotbemerking

Tegenwoordig worden er boeken vol geschreven over allerlei types van borstreconstructies. Met dit korte overzicht hopen wij u echter een soort van basisinformatie mee te geven. Welke patiënte in aanmerking komt voor welk type van reconstructie moet individueel met elke patiënte besproken en bediscussieerd worden in multidisciplinair overleg. Belangrijk om weten is ook dat de mogelijkheid tot borstreconstructie onmiddellijk aan het woord mastectomie zou moeten gekoppeld worden zoals dit nu al het geval is met bijkomende behandelingen. Borstreconstructies worden immers meer en meer een belangrijk onderdeel in de therapie na een diagnose van borstkanker.