Reconstructieve heelkunde

De Plastische chirurg behandelt niet alleen borsten, billen en buiken. Ook andere reconstructieve ingrepen, handchirurgie en brandwonden chirurgie vormen een deel van de discipline. Het reconstructieve onderdeel van de plastische heelkunde behandelt de aandoeningen waarbij er een ‘defect’, ‘afwijking’ of ‘schade’ is aan het lichaam, en waarbij een herstel, een aanpassing of een reconstructie gevraagd wordt.

Vroeger werd reconstructieve heelkunde bijna uitsluitend uitgevoerd wanneer er een letsel was opgetreden dat functieverlies met zich meebrengt. Met de ingreep werd gepoogd om de functie te herstellen. Het kan bijvoorbeeld gaan om een zenuwletsel na een open beenbreuk waarbij de zenuw hersteld werd om de functionaliteit van de spieren te bewaren. Hoewel het functionele tegenwoordig nog steeds primeert, is het echter hoe langer hoe meer van belang om ook het uitzicht (de vorm of het esthetische aspect) zo goed mogelijk te herstellen of te bewaren. Reconstructies moeten niet alleen functioneel zijn maar moeten er ook zo goed mogelijk uitzien. Een goed voorbeeld hiervan zijn de borstreconstructies. Er wordt niet alleen weefsel naar de mastectomieplaats gebracht, het weefsel moet er ook zo veel mogelijk uitzien als een echte borst.

Alle gebreken die aangeboren of verworven zijn, komen voor een reconstructie in aanmerking. De aangeboren misvormingen betreffen alle ‘afwijkingen’ in de vorm (inwendig en/of uitwendig) die gepaard gaan met functionele stoornissen of die op zich esthetisch storend zijn. Een ernstige esthetische stoornis heeft aanzienlijke sociale implicaties zodat het functioneren van het individu in de maatschappij in het gedrang komt. Zodoende kan een esthetische stoornis functionele gevolgen hebben. De meeste van deze ingrepen worden vergoed door de mutualiteit. In uitzonderlijke gevallen zal het advies van een adviserend geneesheer gevraagd worden.

Aangeboren afwijkingen

Dit zijn alle vóór (echografisch) of bij de geboorte vastgestelde gebreken.

Voorbeelden hiervan zijn

  • misvormingen van het gelaat (vnl in het kader van bepaalde syndromen) of delen van het gelaat (vb onderontwikkeling van het oor, onvolledige sluiting van de bovenlip en/ of verhemelte,…); 
  • aan elkaar vergroeide (of beter de niet gescheiden) vingers of tenen (de syndactylie), meer dan vijf vingers of tenen (de polydactylie) 
  • onder- of overontwikkeling van bepaalde structuren (bot, pezen, zenuwen, bloedvaten,…) 
  • uitgebreide bruine en rode vlekken: de giant naevi of reuzenvlekken (fig. 1) en bloedvatmisvormingen zoals de haemangiomen en andere vasculaire malformaties (fig. 2, 3) 
  • een onvolledige sluiting van de ruggengraat met blootliggend ruggenmerg (fig. 4) 
  • een gedeeltelijke afwezigheid van de buikwand of aplasia cutis abdominalis (fig. 5) 
  • stoornissen in de ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen 
  • …. 

Bij sommige defecten dient men snel op te treden om levensgevaarlijke complicaties te voorkomen (bv. meningomyelocoele, aplasia cutis). Bij andere is het eerder aangewezen de reconstructie op latere leeftijd uit te voeren (poly-syndactylie, afwezigheid of onvolledige vorming van het oor,…).

Verworven defecten

Vermits het onmogelijk is om alle verworven defecten te bespreken, zullen we ons beperken tot een klein overzicht van de meest voorkomende defecten die door onze dienst hersteld kunnen worden. We onderscheiden verschillende oorzaken die aan de basis van deze stoornissen liggen. Dikwijls speelt deze oorzaak mee in de beslissing tot de wijze van reconstructie.

1.Traumatisch (posttraumatische defecten)

Blootliggend bot, pezen, zenuwen, bloedvaten,.... 

Dit is een zeer brede groep waarin letsels van bot en/of weke delen de oorzaak vormen van het probleem. Dit kan gaan over een onderbeenbreuk waarbij ten gevolge van een huid- en spierweefselverlies het bot en/of osteosynthese materiaal (de platen, schroeven en draden waarmee het bot terug aan elkaar gezet is) bloot liggen aan de lucht (fig. 6, 7). Niet alleen zal het bot uitdrogen en afsterven, ook is de kans op infectie bijzonder groot. Een goede bedekking van het bot op korte termijn is aangewezen. Gebeurt dit niet, onvoldoende of laat, dan is de kans groot dat er een chronische infectie (osteomyelitis) optreedt die levenslang kan blijven bestaan en op elk ogenblik aanleiding kan geven tot het ontstaan van een acute infectie waarbij het lidmaat en in uitzonderlijke gevallen het hele lichaam bedreigd kan zijn. Blijven bloedvaten of zenuwen onbedekt, zullen ook deze uitdrogen en niet mee functioneren waardoor bloedingen kunnen ontstaan (lidmaat- of levensbedreidgend) of functies van een volledig lidmaat verloren gaan.

De bedekking moet bestaan uit goed doorbloed weefsel dat in de buurt van het letsel gevonden kan worden of elders in het lichaam. Hierbij moeten microscopische technieken gebruikt worden om deze weefsels te ‘transplanteren’ naar de zieke plaats. Een spier, spierblad of    huid met onderliggend vetweefsel zijn de meest getransplanteerde weefsels. Het kan echter ook gaan om blootliggende pezen, zenuwen en bloedvaten, defecten in de buikwand, defecten in de schedel en bovenliggende huid, en dergelijke.

Defecten in zenuwen, pezen, en bloedvaten. 

Voor het herstel van deze weefsels of weke delen aan de handen en armen heeft de plastisch chirurg in zijn opleiding allerlei technieken geleerd. Er zal dus enkel een beroep moeten gedaan worden op de orthopedisch chirurg voor de reductie en fixatie van grote beenderen. Het herstel van de spieren gebeurt door het rechtstreeks (spanningsloos) verbinden van de overgebleven, nog levende spierfragmenten. Het herstel van de pezen gebeurt door middel van specifieke technieken om de kracht van de herstellende pezen op te vangen terwijl ze enerzijds herstellen en anderzijds toch nog een deel van hun functie kunnen uitvoeren. Bij afwezigheid van een deel van de pezen wordt met enten gewerkt (peesweefsel afkomstig van een andere plaats – waar een deel kan gemist worden) (fig 8).

Het herstel van zenuwen gebeurt microscopisch om de fijne zenuwen zo nauwkeurig mogelijk tegenover elkaar te positioneren. Dit geeft het meeste kans op functioneel herstel. Bij het ontbreken van delen van de zenuw zijn er verschillende methoden voor het herstel van de continuïteit van de zenuw, waaronder het gebruik van zenuwenten. Het functioneel herstel van de zenuwen duurt lang. Hierdoor zal de kinesist gedurende deze periode de tijdelijk verlamde spieren stimuleren en de beweging van de betrokken gewrichten onderhouden.

2. Oncologisch (Post-oncologische defecten)

Gezien zowat alle delen van het lichaam aangetast kunnen worden door tumoren, zijn reconstructies vrijwel overal mogelijk. De meest voorkomende tumoren zijn de huidtumoren. Er bestaan diverse types (basocellulaire carcinomen, spinocellulaire carcinomen, melanomen,…) die door de huidspecialist gediagnosticeerd kunnen worden maar vaak verwijderd moeten worden, alleen al om een juiste diagnose te kunnen stellen. Wanneer deze letsels voorkomen op een plaats waar veel huid’overschot’ is, is het wegnemen van deze letsels vrij eenvoudig. Wanneer ze echter wat groter zijn (fig. 9), in het gelaat voorkomen of op plaatsen waar niet veel huidoverschot is (bv. het oor of het scheenbeen), kan het sluiten van het ontstane huiddefect een hele uitdaging zijn (fig. 10). Er bestaan hiervoor diverse verschuivingplastieken. Deze technieken zijn meestal nodig om de onderliggende weefsels opnieuw te bedekken (bv. het kraakbeen van de neus), maar ook om het esthetisch resultaat zo aanvaardbaar mogelijk te maken.  Ook andere hoofd- en halstumoren worden vaak heelkundig verwijderd en hebben een reconstructie nodig. Zo kan een deel van de tong, een deel van het kaaksbeen, het strottenhoofd enz. gereconstrueerd worden. Meestal wordt hier gebruik gemaakt van vrije (microchirurgische) weefseltransfers, en tracht men de spraak- en slikfunctie zo veel mogelijk te bewaren.

3. Infectieus

Elke wonde heeft een risico om te ontsteken. Ook wonden die ontstaan zijn na heelkundige ingrepen. Wanneer er echter een ontsteking ontstaan is, zal dit ontstoken weefsel gezuiverd moeten worden (gedebrideerd), en vervolgens gesloten met goed doorbloed weefsel. Enkele voorbeelden hiervan zijn een opengevallen sternale wonde na open hartchirurgie (fig. 11, 12), of een opengevallen wonde na een hysterectomie (fig. 13). Ook typisch zijn de doorligwonden bij patiënten die lang bedlegerig of verlamd zijn. Door een combinatie van druk en verminderde bloeddoorstroming ontstaat er een huiddefect dat vervolgens ontsteekt. Vaak liggen deze wonden ook nog in de buurt van de anus, wat het risico op ontsteking alleen maar groter maakt (fig. 14, 15). Het gaat meestal om uitdagende reconstructies met een hoge recidief kans.


De lijst van oorzaken van diverse defecten is eindeloos. Bovendien is er geen enkele reconstructie identiek aan een vorige en bestaan er diverse oplossingen voor eenzelfde defect. Vaak moet in overleg met de patiënt, collega artsen en familieleden overlegd worden wat voor een specifieke patiënt de beste oplossing is. Hoe meer reconstructiemogelijkheden de chirurg onder de knie heeft, hoe meer oplossingen er geboden kunnen worden. Bovendien moet er steeds een tweede mogelijke oplossing gevrijwaard worden, mocht de eerste procedure ‘mislukken’. Het is dan ook niet verwonderlijk dat van een plastisch chirurg dergelijke plasticiteit verwacht wordt.

Inhoudsverantwoordelijke
Dr. Bob Vermeulen, plastische chirurgie - 2018

© 2019 Ziekenhuis Oost-Limburg