Spinale tumoren

Definitie

Spinale tumoren zijn tumoren die de wervelkolom en/of bijhorende zenuwstructuren (ruggenmerg, zenuwwortels) aantasten. De wervelkolom is opgebouwd uit wervels, tussenwervelschijven, ligamenten en gewrichtjes en omringt het ruggenmerg en de zenuwwortels welke zich binnenin het wervelkanaal (of spinaal kanaal) bevinden en omgeven worden door verschillende ruggenmergvliezen (dura, arachnoïdea, pia).

Onderverdeling

Spinale tumoren worden op verschillende manieren onderverdeeld. Men spreekt van “primaire” tumoren als deze lokaal ontstaan uit één of meerdere van de onderdelen van de wervelkolom of zenuwstructuren zelf. Primaire tumoren zijn heel zeldzaam. “Secundaire” tumoren of spinale metastasen ontstaan in een apart orgaan op afstand maar zaaien vervolgens uit naar de verschillende spinale structuren, in de praktijk meestal naar de botstructuren. Primaire tumoren kunnen verder onderverdeeld worden in goed- of kwaadaardige. Secundaire tumoren (meest frequent) zijn per definitie kwaadaardig en meestal het gevolg van uitzaaiingen van long-, darm-, borst- of prostaatkanker, alhoewel in theorie bijna elke kwaadaardige tumor spinale uitzaaiingen kan veroorzaken. Men kan de spinale tumoren ook onderverdelen op basis van lokalisatie en hierdoor al een goed idee krijgen van het soort tumor (tabel):
 

Figuur: Voorbeeld van een intraduraal schwannoma t.h.v. de nek

Symptomen

Spinale tumoren kunnen verschillende symptomen veroorzaken: pijn t.h.v. de wervelkolom (in het bijzonder nachtelijke pijn en pijn die niet vermindert bij rusten), doofheid/tintelingen/krachtsverlies in armen en/of benen en vooral indien beide benen of de 4 ledematen samen aangetast zijn of problemen met het ophouden of controleren van urine of stoelgang. In zeldzame gevallen kunnen scheefstand van de wervelkolom (scoliose, kyfose), slikstoornissen of ademhalingsstoornissen verorzaakt worden door spinale tumoren. Omdat in de praktijk de meeste spinale tumoren secundaire tumoren zijn, is het optreden van één of meerdere van bovenstaande symptomen bij een patiënt met een voorgeschiedenis van kanker een zeer alarmerende zaak en moeten er zo snel mogelijk bijkomende onderzoeken gebeuren.

Diagnose

Het beste onderzoek om spinale tumoren op te sporen en in detail te analyseren is een NMR of MRI-scan. Een botscan (nucleaire isotopen scan) wordt eveneens regelmatig gebruikt om de uitgebreidheid (verschillende lokalisaties?) en aard (goedaardig of kwaadaardig?) van tumoren in het volledige skelet (en niet alleen de wervelkolom) te onderzoeken. Op gewone standaard radiografieën kan soms toevallig een afwijking gezien worden die verdacht is voor een spinale tumor maar dan worden nadien MRI en/of botscan georganiseerd. CT-scans worden soms gebruikt om de ernst van de botaantasting van de wervels bijkomend in te schatten. Soms wordt een bijkomend onderzoek van de bloedvaten van de wervelkolom of ruggenmerg uitgevoerd (spinale angiografie) om in te schatten of de tumor zeer rijk is aan bloedvaten (hypervasculair) of om op voorhand de ligging van strategische bloedvaten te bepalen.
 

Figuur: MRI van cervicale tumor C6-C7

Figuur: CT en MRI letsel in corpus L3

Behandeling

De behandeling van spinale tumoren bestaat meestal uit een combinatie van chirurgie (biopsie, volledige of gedeeltelijke wegname van de tumor, ondersteunen van de beschadigde wervelkolom met schroeven, platen, soms implantaten die wervels grotendeels vervangen), radiotherapie (bestraling) en chemotherapie (anti-tumorale medicijnen). Ook gespecialiseerde revalidatie die specifiek gericht is op patiënten met verlammingen van ruggenmerg of zenuwwortels is cruciaal.
 

Figuur: Peroperatieve foto na verwijderen cervicale tumor en na plaatsen osteosynthese

De behandelingsstrategie bij primaire goedaardige, primaire kwaadaardige en secundaire spinale tumoren verschilt echter compleet van elkaar:

Bij primaire goedaardige tumoren is de patiënt genezen als de tumor volledig wordt weggenomen en is bijkomende behandeling met radio-/chemotherapie in de regel meestal niet nodig. Als de tumor om technische redenen of o.w.v. hoge risico’s niet weggenomen kan worden, is gedeeltelijke wegname (met of zonder ondersteuning van wervels) eventueel in combinatie met radiotherapie om verdere groei af te remmen in veel gevallen een ideale optie om de symptomen te controleren en geen onnodige risico’s te nemen; de tumor blijft immers in principe goedaardig en zal nooit op korte of middellange termijn tot ernstige problemen leiden. Ook radiotherapie als enige behandeling kan soms worden toegepast (bv. hemangioom) op voorwaarde dat men zeker is van de diagnose (biopsie).

Bij primaire kwaadaardige tumoren zal de patiënt op korte termijn ernstig ziek worden en waarschijnlijk overlijden maar bestaat er nog een kans op genezing als de tumor vroeg genoeg ontdekt wordt om volledig weggenomen te worden en bij voorkeur zelfs met een rand gezond weefsel errond. Na de operatie wordt er bijna altijd nog nabehandeld met radiotherapie en chemotherapie om eventuele minuscule achtergebleven tumorcellen of cellen die toch in de bloedsomloop terecht waren gekomen mee te vernietigen. Bij dit type van (zeldzame) spinale tumoren is de inzet heel hoog en worden soms zeer uitgebreide procedures uitgevoerd, soms door verschillende chirurgische disciplines samen (multidisciplinair neurochirurgie, orthopedie, oncologische heelkunde, plastische heelkunde) te meer daar de patiënten meestal relatief jong zijn.

Bij de secundaire tumoren (meest frequente) is genezing per definitie niet meer mogelijk (het betreft een gevorderd stadium van kanker) maar kan er op vlak van levenskwaliteit gedurende de laatste maanden of jaren een zeer groot verschil gemaakt worden indien een dreigende verlamming van armen of benen ongedaan gemaakt kan worden, de patiënt continent kan blijven en progressieve pijn of misvormingen van de wervelkolom behandeld en tegengehouden kunnen worden. Sommige types van tumoren kunnen door bestraling alleen behandeld worden eens de diagnose gesteld is (bv. lymfomen), maar meestal zal een combinatie van chirurgie en radio-chemotherapie gebruikt worden en volgens de laatste wetenschappelijke literatuur best in die volgorde als de patiënt t.g.v. de tumor al neurologische uitval begint te krijgen. Bij de chirurgische behandeling is het niet de bedoeling om de tumor tot de laatste cel weg te nemen, maar wel om zoveel mogelijk weg te nemen om ruggenmerg en zenuwwortels vrij te krijgen en te houden en ingezakte of pijnlijke delen van de wervelkolom te verstevigen. Extreme risico’s worden bij dit type van chirurgie nooit meer genomen (het blijft per definitie een ongeneeslijke toestand en een “palliatieve” behandeling) maar er kan in functie van de verdere levensverwachting en de algemene toestand van de individuele patiënt soms toch beslist worden om uitgebreide procedures te starten met bv. gebruik van schroeven/platen/implantaten, meerdere chirurgische toegangen tot de wervelkolom (posterieur, anterieur) en soms meerdere chirurgische sessies gespreid in de tijd. Deze beslissingen worden altijd genomen in overleg met patiënt, oncoloog/radiotherapeut en chirurg. De nabehandeling (radio-chemotherapie) is minstens even belangrijk als de operatie om de geboekte winst zolang mogelijk vol te houden en de verdere progressie van de ziekte, zowel t.h.v. de wervelkolom als elders in het lichaam, maximaal af te remmen.

De laatste jaren is er enorme vooruitgang geboekt wat betreft vroege diagnose en lokalisatie van spinale tumoren, verbeterde chirurgische technieken en implantaten en ook bijkomende technische hulpmiddelen zoals peroperatieve monitoring van de functie van ruggenmerg en zenuwwortels (hoofdzakelijk tijdens intramedullaire chirurgie), mogelijkheid tot preoperatieve embolisatie van hypervasculaire tumoren (de radioloog sluit tijdens een angiografie net vòòr de operatie zoveel mogelijk tumorale bloedvaten af zodat er tijdens de operatie minder bloedverlies is en een groter deel van de tumor veiliger verwijderd kan worden) en mogelijkheid tot versteviging van aangetaste wervels door inspuiting van botcement (kyfoplastie, vertebroplastie), al is deze laatste techniek in België hiervoor (nog) niet terugbetaald. Ook op vlak van de radiotherapie zijn er veelbelovende nieuwe ontwikkelingen (stereotactische spinale radiochirurgie).

Multidisciplinair overleg tussen de verschillende specialismen laat toe voor de individuele patiënt de juiste combinatie van behandelingen op het juiste moment te kiezen.
 

Figuur: Anterieure en posterieure thoracale fixatie