Carpaal tunnel syndroom

Definitie

Dit is een beknelling van de nervus medianus thv de pols in het verloop van de carpaal tunnel. Dit is een nauw kanaal gevormd door de handwortelbeentjes en een stevig peesblad tussen pink en duimmuis. Door deze tunnel lopen de buigpezen van de vingers en de zenuw. De zachte structuur van de zenuw maakt hem het meest gevoelig voor druk.
 

Figuur: Gevoelsstoornissen bij carpal tunnel

Klachten en symptomen

Meestal: onaangename gevoelens t.h.v. duim, wijs-, middelvinger en deels ringvinger:

• Tintelend, pijnlijk gevoel mogelijk oplopend tot schouder, ‘s nacht en/of overdag
• Verdoofd gezwollen gevoel t.h.v. vingers en vingertoppen
• Verminderde grijpkracht

Vaak worden de patiënten ’s nachts wakker van de onaangename tintelingen in duim, wijsvinger en middenvinger. De tintelingen kunnen vaak verminderd worden door de hand te schudden of hoger op het lichaam te houden. Bij een ernstig carpaal tunnel syndroom kan zelfs een hevige aanhoudende pijn in de arm optreden (brachialgia nocturna). Ook ondervinden de mensen dikwijls dat het vasthouden van voorwerpen in de hand moeilijker gaat en dat ze gemakkelijker dingen laten vallen.

Oorzaak

Er zijn een tweetal hoofdoorzaken:

1. Zwelling van de bekleding van de pezen t.h.v. het polskanaal met daardoor knelling van de zenuw. Dit kan door irritatie en overbelasting van deze pezen en zien we bij o.a. rheuma en forse handenarbeid (typisten, poetsvrouwen, handarbeiders). Dit kan ook ontstaan door hormonale invloeden: zwangerschap, menopauze, te traag werkende schildklier, overproductie groeihormoon, diabetes.
2. Nauwer kanaal door polsfractuur of polskyste

Figuur: Knelling van de nervus medianus in de carpale tunnel

Diagnose

Eigenlijk is een carpaal tunnel syndroom een klinische diagnose die bevestigd kan worden met een zenuwgeleidingstest. Deze test toont dan aan dat er een vertraging is in de zenuwprikkelgeleiding ter hoogte van de pols.
 

Figuur: Zenuwgelleidingsonderzoek

Een typische test bij klinisch onderzoek is het teken van Phalen en Tinel, waarbij bij druk op de pols (test van Phalen) of bij tikken t.h.v. de pols op de plaats van de zenuw (teken van Tinel) er een toename van de klachten optreedt met tintelingen in de betrokken vingers.

Behandeling

Bij een beginnend carpaal tunnel syndroom wordt in eerste instantie geprobeerd om conservatief te behandelen met eventueel een korte kuur ontstekingsremmer, relatieve rust of zelfs een spalk voor korte duur en soms een infiltratie lokaal met cortisone. Deze maatregelen helpen spijtig genoeg meestal slechts tijdelijk.

Bij toenemende aanslepende last en bij ontstaan van gevoesverlies en krachtsverlies is een chirurgische decompressie aangewezen.

Chirurgische procedure

De patiënten worden behandeld in het dagziekenhuis waarbij het er op neer komt dat de meeste patiënten een halve dag in het ziekenhuis aanwezig zijn. De ingreep gebeurt met een locoregionale verdoving waarbij de patiënt dus wakker blijft en enkel de pols en hand volledig slapen. Deze verdoving wordt door middel van een prik door de anesthesist t.h.v. de pols aangebracht net voor de operatie. Zelden worden patiënten volledig verdoofd en dit gebeurt telkens in overleg met anesthesist en chirurg.
 

Figuur: Incisie

Eens de verdoving is aangebracht, wordt de bloedtoevoer naar de arm tijdelijk onderbroken met een brede knelband t.h.v. de bovenarm die opgeblazen wordt. Dit kan voor enige spanning t.h.v. de bovenarm zorgen en wordt zo snel mogelijk na de ingreep verwijderd. De arm wordt vervolgens volledig ontsmet en steriel afgedekt. De ingreep bestaat uit het maken van een kleine snede t.h.v. de pols tussen duimmuis en pink. Hierbij wordt het dak van de tunnel als het ware doorgesneden tot de zenuw mooi vrij ligt en dit indien nodig met behulp van optische vergroting (loupebril of microscoop).
 

Figuur: Vrijgelegde nervus medianus peroperatief

Hierna wordt nog een kleine drainage aangelegd, om de nabloeding op te vangen de eerste uren. Dit bestaat uit een klein plastic buisje dat doorheen de huid naar buiten komt en aan een klein opvangreservoir in harmonica-vorm vastgemaakt is. Nadien wordt de wonde gesloten en wordt voor een drietal dagen een klein gipsverband aangelegd. Bij ontslag uit het dagziekenhuis wordt de drainge simpelweg uitgetrokken door de verpleegkundige.

Postoperatief verloop

Deze ingreep is geen echt pijnlijke ingreep en met paracetamol de dag van de ingreep en dag nadien is de pijn meestal goed onder controle. Belangrijk is dat de patiënten de eerste dagen veel bewegen met alle vingers, ook de duim. Dit kan wat stroef zijn de eerste uren en dagen maar dit is normaal. Bedoeling is dat de zenuw niet vastkleeft in postoperatief littekenweefsel. Een tweede belangrijk punt is dat de patiënt de eerste dagen de arm goed omhoog moet houden, dit om stuwing van de hand te vermijden. Daarom krijgen de patiënten een steunband voor de arm mee naar huis.

De tweede of derde dag na de operatie is er een consultatie voorzien voor wondcontrole en verwijderen van de gips. Nadien mogen de patiënten vrij bewegen met de pols en vingers. De wonde zelf vraagt meestal 10 tot 14 dagen om voldoende dicht te groeien. Het is dan ook van groot belang dat de wonde mooi proper en droog blijft om een goede wondgenezing te bekomen. De draadjes moeten door de huisarts verwijderd worden 10 tot 14 dagen na de ingreep. Bij ontstaan van roodheid, zwelling of pijn thv de wonde, moet steeds aan een wondinfectie of nabloeding gedacht worden en wordt best de huisarts of de chirurg geraadpleegd.

Meestal gaan de patiënten na een viertal weken terug werken.

Er is altijd een laattijdige controle voorzien voor na een zestal weken postoperatief. Meestal is de wonde dan al mooi dicht, maar zien we nog steeds een zwelling en wat roodheid op de plaats van de incisie. Dit is normaal. Het is ook normaal dat de pols nog pijnlijk is en dit vooral bij het heffen van zwaardere voorwerpen of bij het zich opduwen uit zittende houding. Onderhuids zitten er nog een drietal hechtingen die pas na 2-3 maanden volledig geresorbeerd zullen zijn. In tussentijd wordt er inwendig ook een nieuwe band gevormd, die na een 3-4 maanden opnieuw voor een stevige pols zal zorgen. Na deze periode wordt het litteken opnieuw zacht, verdwijnt de roodheid en keert de volle kracht terug. Een volledig herstel kan uiteraard alleen bekomen worden indien de zenuw nog niet gedeeltelijk of volledig afgestorven was.

Mogelijke complicaties

Het betreft hier een veilige en veel uitgevoerde ingreep. Bij iedere operatie kan er een probleem zijn met de verdoving, dit risico is echter extreem laag. Een nabloeding en infectie zijn eveneens mogelijk maar zeer zeldzaam gezien het om een korte ingreep onder steriele omstandigheden gaat en gezien er een drainage geplaatst wordt om de eerste nabloeding op te vangen de eerste uren. Een beschadiging van de zenuw is eveneens zeer zeldzaam maar mogelijk. Om dit te voorkomen wordt indien nodig gebruik gemaakt van optische vergroting (loupebril of microscoop).