Hypertensie van moeder op kind

In Vlaanderen, net als in vele andere Westerse landen, behoren hart- en vaatziekten tot de voornaamste doodsoorzaken. Bij vrouwen staan ze zelfs op de eerste plaats (21.8% in 2020), bij mannen worden ze enkel door tumorale ziekten voorafgegaan (19.6% in 2020).  

De oorzaken hiervan zijn vaak niet-moduleerbare factoren als erfelijke belasting, leeftijd en geslacht, maar ook vermijdbare redenen als levensstijl (roken, beweging, voeding, stress) en interferende co-morbiditeiten (cholesterol, diabetes, medicatie). Een heel belangrijke oorzaak, die evenwel nog vaak over het hoofd wordt gezien, is de perinatale programmering van ziekte en gezondheid. Sociale omstandigheden, zwangerschapscomplicaties en ziekten kunnen via epigenetische mechanismen de werking van de foetale en/of neonatale organen beïnvloeden en finaal determineren.  

Anatomisch zijn het hart en de hersenen de eerste organen die het zuurstofrijke bloed uit het linkerventrikel ontvangen. Simpele hemodynamische mechanismen bepalen hoeveel bloed ‘centraal’ wordt gestuurd: een perifere arterio-constrictie zorgt er immers voor dat er méér bloed de weg van de laagste weerstand kiest richting het hart en de hersenen. Op deze manier kan chronische hypertensie een responsmechanisme zijn ter anticipatie van een afnemende centrale perfusie, door bvb. arterioslerose van coronairen of carotiden.  

Het centraliseren van de circulatie wordt al héél efficiënt aangewend door de ongeboren baby tijdens het verblijf in de zuurstofarme baarmoeder: de complexe foetale circulatie met multipele shunts laat toe om de bevloeiing van perifere gebieden in het lichaam tijdelijk te verminderen - zelfs te onderbreken - terwijl de perfusie van hart en hersenen aanhoudt. Dit systeem is erg handig tijdens de arbeid en bevalling, waarbij tijdens elke baarmoedercontractie de uteroplacentaire doorbloeding en foetomaternale uitwisseling kortstondig stopt. Dit systeem wordt ook aangesproken door de baby met intra-uteriene groei-achterstand: wanneer de placentaire functie ontoereikend is voor een normale foetale groei, wordt het ontvangen bloed preferentiëel naar hart en hersenen gestuurd ten nadele van de rest van het lichaam. Een dysmature baby heeft dan ook een typische lichaamsbouw: het lichaam is méér achtergebleven in groei dan het hoofd. Met behulp van Dopplersonografie kan deze zogenaamde ‘fetal brainsparing’ gemeten worden en gebruikt als een parameter in het perinatale beleid.  

Een dysmature baby heeft echter niet enkel een laag geboortegewicht, de chronische toestand van intra-uteriene hypoxie en stress veroorzaakt een aantal belangrijke lichaamsveranderingen die de latere gezondheid kunnen hypothekeren. Er zijn morfologische veranderingen ter hoogte van het hart en de grote bloedvaten, en er zijn minder nefronen en cerebrale neuronen. Dit gaat gepaard met een determinatie van een vroegtijdige systole en/of diastole dysfunctie, vaatverstijving, endotheelactivatie en neurovasculaire disconnectie. Ex-dysmature volwassenen worden op een veel jongere leeftijd dan normaal geconfronteerd met chronische problemen als hart- en vaatziekten, longproblemen, nierinsufficiëntie, leverstoornissen, metabool syndroom, endocrinologische en neurocognitieve ziekten. Deze problemen kunnen zich reeds manifesteren vanaf de kindertijd. Ze gaan dan meestal pas écht een rol van betekenis spelen als de betrokken individuen zelf toe zijn aan voortplanting, en hun reproductieve functies en uitkomst nadelig worden beïnvloed. Zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie, gestationele hypertensie en diabetes komen frequenter voor bij vrouwen die zelf prematuur zijn geboren, en de ernst van deze complicaties is evenredig met de ernst van hun prematuriteit. Een vergelijkbaar fenomeen wordt waargenomen aan de andere zijde van het spectrum: macrosome neonaten vertonen reeds op kinderleeftijd - dus vóór het reproductieve leeftijdsvenster - een verhoogd risico op hypertensie en diabetes type 1 en 2. Overheen de generaties groeit alzo het risico op pre- of dysmature borelingen.  

In vele Westerse landen ziet men een gestage toename in het aantal jong-volwassenen met één of meerdere chronische ziekten. In Amerika komen hypertensie en pre-hypertensie voor bij 1/25 en 1/10 kinderen respectievelijk. Sciensano rapporteerde chronische gezondheidsproblemen bij 1/6 van de Belgen jonger dan 25 jaar in het jaar 2018. De bewustwording van de medische wetenschappers voor de intergenerationele overdracht van chronische ziekten (Figuur 1) is relatief nieuw, maar het bevat ontegensprekelijk de kiem voor een maatschappelijk probleem, waarmee de komende generatie obstetrici, neonatologen en andere artsen rekening zullen moeten houden.   

Er is echter méér: óók asymptomatische vaatdysfuncties nemen toe. Slechts de helft van de gezonde jonge vrouwen met een normale bloeddruk in het eerste zwangerschapstrimester vertoont een gebalanceerde verhouding tussen vaatvulling en -weerstand, de twee basisdeterminanten van bloeddruk. Bij de andere helft is de bloeddruk vals-normaal: hun lichaam roept reflectoire compensatiemechanismen in om een volume-overwicht te anticiperen met een veralgemeende vasodilatatie of een verhoogde vaatweerstand te compenseren met een verminderd circulatoir volume.  

Dit betekent evenwel dat deze compensatiemechanismen reeds zijn opgebruikt wanneer het vaatstelsel gevraagd wordt majeure aanpassingen te ondergaan zoals bij een zwangerschap. Er ontstaat in die situaties dan ook effectief een hogere kans op hypertensieve complicaties, groeiproblemen en vroeggeboorte. Figuur 2 toont de relatieve verhoudingen tussen vaatweerstand, hartdebiet en lichaamsvocht-volume, gemeten vroeg in de zwangerschap, die een verhoogd risico inhouden op het ontwikkelen van zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie of dysmaturiteit.  

Belangrijk om te vermelden is dat deze patronen ook reeds kunnen vastgesteld worden bij vrouwen met een zwangerschapswens, nog vóór de bevruchting. En nóg belangrijker is de realistische mogelijkheid om een hoog hartdebiet of een hoge vaatweerstand binnen de normaalgrenzen te brengen met gerichte maatregelen, alvorens de zwangerschap begint. Preliminair onderzoek binnen het LimPrOn-project (Limburgs Preeclampsie Onderzoek) in ZOL en aan Universiteit Hasselt heeft aangetoond dat zowat 40% van de abnormale waarden van zowel het hartdebiet als de vaatweerstand normaliseerden onder invloed van 30 minuten sport per dag gedurende 4 maanden. Er wordt geschat dit nog te kunnen verbeteren met een 10 à 20% door het gebruik van gerichte medicatie. Het concept van de preventieve, preconceptionele circulatoire optimalisatie wordt getoond in Figuur 3.  

Recent is het voor de medische wereld duidelijk geworden dat het zwangerschapsverloop en de uitkomsten voor zowel de moeder als het kind belangrijke, predicitieve determinanten zijn voor het vroegtijdig optreden van chronische ouderdomsziekten. Hieraan wordt nu een stijgende nood toegevoegd aan uitbreiding van de prenatale zorg naar de preconceptionele fase bij jong-volwassenen. Deze strategieën van preventieve geneeskunde blijken bovendien niet enkel van belang voor de huidige populatie, maar zeker en vooral ook voor de toekomstige generaties. Wil men een goede gezondheid vrijwaren voor het nageslacht in de nabije en in de verre toekomst, is het belangrijk om zich nu in te spannen voor een zo optimaal mogelijk verloop van de levensbelangrijke sleutelperiode van de eerste duizend dagen. Dit is echter een proces waarin niet enkel de obstetrici, neonatologen of kinderartsen een rol te vervullen hebben. Dit gaat ons immers allemaal aan: medici, paramedici, wetenschappers en beleidsvoerders, kortom iedereen die met een open geest en blik naar de toekomst durft en wil kijken.  

Prof. dr. Wilfried Gyselaers 
Gynaecoloog 

Lezing 27 oktober 2023 op ZOL NICU-symposium “The changing face of the NICU” .