Het kleine bekken (de pelvis) wordt in drie compartimenten opgedeeld. Het voorste met de blaas en de urethra, het middelste met de vagina en de baarmoeder en tot slot het achterste met het rectum en het anale kanaal. Bijpassend wordt aan deze compartimenten geopereerd door chirurgen van verschillende disciplines; het voorste door de uroloog, het middelste door de gynaecoloog en het achterste door de abdominaal chirurg/proctoloog.
De structuren in het kleine bekken worden omgeven door de pelvische fascie (=bindweefsel) en steunen op de levatoren spierplaat. Dit geheel aan 'steun en ophanging' van de bekkenbodemorganen wordt de bekkenbodem genoemd.
De bekkenbodem heeft een dubbele functie, namelijk steun geven aan en afsluiten van de bekkenbodem én daarnaast het op gepaste momenten ontspannen en 'openen' van de pelvische organen om zo ontlasten, urineren, geslachtsgemeenschap en zelfs baring toe te staan.
Faecale incontinentie, of eigenlijk liever anale incontinentie, komt in velerlei vormen voor. Ongeveer 10-15% van de bevolking heeft enige vorm van anale incontinentie. De incidentie neemt fors toe met de leeftijd en het probleem is groter bij vrouwen dan bij mannen. Men kan last hebben van 'soiling', waarbij ongemerkt wat vochtverlies optreedt. Er kan sprake zijn van incontinentie voor flatus (wind), of incontinentie voor stoelgang. Daarnaast spreken we ook van urgentie, urge incontinentie en passieve incontinentie. Bij urge is er sprake van een continue aandrang tot ontlasten. Bij urge incontinentie kan de patiënt de stoelgang ook niet meer tegenhouden. Bij passieve incontinentie heeft de patiënt juist geen gevoel meer van aandrang en voelt vaak dan ook niet dat hij/zij ontlasting of vocht verliest.
Oorzaken van anale incontinentie zijn, net als de verschijningsvormen, velerlei. Belangrijke redenen voor incontinentie zijn schade aan de anale sphincter, bijvoorbeeld door zwangerschap en met name de geboorte, waarbij langdurige uitdrijving, kunstverlossing en episiotomie (een 'knip') en een obstetrisch letsel (uitscheuring) duidelijke risicofactoren zijn. Andere redenen voor incontinentie zijn o.a. (chronische) ontsteking van de dikke- en endeldarm, endeldarmverzakking (rectumprolaps), neurologische aandoeningen zoals MS en dwarslaesie, perianale chirurgie en proctologische aandoeningen zoals aambeien, fissure ani en perianale fistels.
In eerste instantie zal de behandeling van incontinentie bestaan uit bekkenbodem fysiotherapie en medicatie om de ontlasting in te dikken en de darmen minder snel te laten werken. Deze therapiën hebben goede resultaten bij veel patiënten. Het is belangrijk dat deze behandelingen -ondanks het feit, dat ze niet direct werkzaam zijn- worden toegepast, voordat er naar chirurgische behandelingen gekeken wordt. Uiteraard moeten onderliggende aandoeningen die tot incontinentie kunnen lijden (IBD, neurologische aandoening) geoptimaliseerd worden, alvorens naar chirurgische behandeling over te gaan. In het geval van proctologische aandoeningen als aambeien, fistels en fissure ani is primair heelkunde aangewezen.
Aangezien anale incontinentie vaak samenhangt met een verminderde werking van de anale kringspier als gevolg van trauma werd tot niet lang geleden meestal een beschadigde kringspier chirurgisch hersteld, een zogenaamde sfincter repair. Helaas zijn de resultaten hiervan matig, zeker op de lange termijn. Artificiële kringspieren (oppompbare circulaire kussentjes, of magneten) zijn er ook in verschillende vormen en zijn redelijk effectief. Het voornaamste probleem hiermee is erosie en infectie, waardoor uiteindelijk weinig van deze devices geplaatst worden en ze beschouwd moeten worden als laatste redmiddel. Lichaamseigen artificiële sfincter plastieken, zoals een (dynamische) gracilis plastiek, zijn een optie met een beperkte indicatie en worden niet vaak toegepast wegens aanzienlijke morbiditeit en hoge aantallen reoperaties.
Een ander laatste 'redmiddel' is het plaatsen van een (colo)stoma.
In de laatste jaren zijn er twee belangrijke stappen gemaakt in de anale incontinentie chirurgie. Het bestaan van een verzakking (prolaps) van de endeldarm blijkt vaker dan eerder ingeschat (of geloofd) een belangrijke reden te zijn voor 'onbegrepen' faecale incontinentie. Er bestaat een groot aantal ingrepen om een dergelijke prolaps te corrigeren, maar de ingreep, eerst beschreven door professor d’Hoore (UZ Leuven) heeft veel veranderd. Zijn Laparoscopische Ventrale Mesh Rectopexie (LVMR) heeft de chirurgische behandeling van rectum prolaps sterk verbeterd en algemeen beschikbaar gemaakt.
De tweede belangrijke behandeling voor anale incontinentie is 'sacrale neurostimulatie (SNS)'. Hierbij wordt een electrode geplaatst aanliggend aan de sacrale zenuwplexus op niveau S3-S4, waar de parasympatische zenuwvoorziening van de bekkenbodem zich bevindt. Een 'pacemaker' zorgt voor de elektrische stimulatie. Deze pacemaker wordt onderhuids op de bilspier geplaatst. Het succespercentage van deze behandeling is zeer hoog, maar de behandeling is wel prijzig en er moet een uitgebreide aanvraagprocedure doorlopen worden.
Bij anismus is er een probleem met de reactie van de bekkenbodem op prikkels van het brein. Normaal ontspant de bekkenbodem bij aandrang en een sein van het brein dat ontlasten gepast is (op het toilet bijvoorbeeld). Bij anismus spant de bekkenbodem dan juist aan, waardoor de bekkenbodem afsluit. Het gaat om een niet veel voorkomende klacht die vaak op onbegrip stuit.
Onder anismus worden (eigenlijk incorrect) meerdere incorrecte reacties van de bekkenbodem geschaard. De aanspanning kan zich naast op het niveau van de anale sfincters ook voordoen op het niveau van de puborectale sling. Een betere term voor deze groep aandoeningen is een bekkenbodem (pelvische) dyssynergie.
Behandeling van een dyssynergie is niet eenvoudig. Via biofeedback kan een bekkenbodemkinesist iemand langzaam leren zijn/haar bekkenbodem correct te ontspannen. Bij aanhoudende dyssynergie kan een kleine ingreep tijdelijk verlichting brengen om zo de biofeedback te ondersteunen. Hierbij wordt botulinum toxine in de puborectale spier of de anale sfincter (afhankelijk van het niveau van blokkade) gespoten samen met een hoge dosis lokale pijnstilling om zo voor enkele maanden een verminderde werking van de spieren te veroorzaken. In uitzonderingsgevallen kan een partiële spierinsnijding van de puborectale sling een definitieve oplossing bieden. De literatuur geeft aan dat deze ingreep een hoge graad van succes heeft, maar wel gepaard gaat met operatieve risico's.
Evenals incontinentie kan het niet kunnen ontlasten (obstipatie, of obstructieve defecatie) meerdere oorzaken hebben. Het kan veroorzaakt worden door een mechanische obstructie, zoals een prolaps, een coele of een tumor, door een traag werkende darm of een verstoorde bekkenbodemfunctie, zoals anismus (bekkenbodem dyssynergie).
Een rectocoele is een uitstulping van de rectale wand in de omliggende weefsels. Meestal betreft het een anterieure rectocoele, waarbij de endeldarm in de vagina drukt. In een dergelijke rectocoele kan ontlasting gevangen raken, wat een gevoel van incomplete evacuatie van de stoelgang geeft. Veel vrouwen zullen melden dat om volledig leeg te geraken, zij met de vinger tegen de vagina achterwand drukken, of tegen de huidbrug tussen vagina en anus (perineum). Soms zelfs is het noodzakelijk om de ontlasting uit de endeldarm te verwijderen, wat begrijpelijkerwijs als zeer belastend en onhygiënisch wordt beschouwd.
Een rectocoele kan op meerdere manieren worden behandeld. In eerste instantie zal getracht worden met dieetadviezen, medicatie en evt. bekkenbodemkinesie de stoelgang te verbeteren. Mocht dit niet baten, kan er een chirurgische correctie plaatsvinden. Hiervoor zijn meedere mogelijkheden. Er kan vaginaal, perineaal of transanaal een versteviging van de rectovaginale wand gecreëerd worden.
De meest voorkomende rectoanale obstructie is een rectale prolaps. Een dergelijke prolaps is een verzakking van de darm in zichzelf (als een telescoop). Het anale kanaal vult zich niet langer met stoelgang, maar met de darm zelf. Hierdoor ontstaat dus obstructie. Deze aandoening ontstaat veel vaker bij vrouwen dan bij mannen. Het betreft dan meestal vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt. Een baarmoederverwijdering is ook een extra risicofactor. Maar een langdurige obstipatie met verkeerde toiletgewoonten kan ook al op jongere leeftijd en bij mannen een rectumprolaps veroorzaken.
Rectumprolaps komt voor op verschillende niveaus. De Oxford Rectal Prolaps Grading maakt onderscheid tussen 5 niveaus. De eerste twee (graad 1 en 2) zijn rectorectale invaginaties en lijken klinisch niet erg relevant. De tweede twee graden (3 en 4) zijn rectoanale invaginaties, ook wel intussusceptie of interne rectumprolaps genaamd. Deze intussusceptie is wel degelijk relevant en kan tot obstructieve defecatie, faecal incontinentie en chronische bekkenbodempijn lijden. Graad 5 is een externe rectumprolaps, waarbij de endeldarm door de anus buiten het lichaam uitpuilt. Een rectumprolaps (zowel intern als extern) kan verholpen worden met een rectopexie (=vasthechting van de endeldarm aan omliggend weefsel).
Trage colon transit is een aandoening waarbij de dikke darm te traag werkt. Doorgaans kan dit medicamenteus behandeld worden. De volgende stap is het dagelijks spoelen (irrigeren) van de dikke darm. In zeldzame gevallen is de aandoening zodanig dat er een ileostoma (dunnedarm stoma) moet worden aangelegd. Uiteindelijk kan er dan na goed overleg voor gekozen worden om de dikke darm te verwijderen en een ileorectale anastomose aan te leggen, maar dit is iets wat in zeer goed overleg besloten moet worden. De morbiditeit (=ziektecijfer) van deze grote ingreep is immers niet gering.
In het geval van een anale fissuur (aarskloof) kan botuline toxine worden ingespoten in de anale kringspier. Bij zogenaamde anismus, of bekkenbodem dyssynergie, kan botuline toxine in de bekkenbodemspieren worden ingespoten.
Een Delorme´s procedure is een operatie die wordt uitgevoerd bij endeldarmprolaps. Hierbij wordt het "uitpuilende" deel van de endeldarm met hechtingen samengebonden en terug gebracht naar de anatomische positie. De ingreep is door de opkomst van de rectopexie middels een kijkoperatie (laparoscopische ventrale mesh rectopexie) verdrongen en wordt eigenlijk alleen nog maar toegepast als een patiënt te fragiel is voor een algehele anaesthesie.
Een "inwendige Delorme´s" kan worden toegepast bij een rectocoele (achterwand verzwakking). Bij deze ingreep wordt, daar waar de verzwakking van het vlak tussen vagina en endeldarm zit, de spierlaag van de endeldarm bijeengehecht (plicatie), zodat deze weer stevig wordt en hiermee de rectocoele gecorrigeerd wordt.
In endeldarm verzakking kan zowel inwendig als uitwendig zijn. We spreken dan van een interne rectumprolaps of een externe rectumprolaps. In beide gevallen zakt de endeldarm in zichzelf (als een telescoop), waardoor vaak blokkage ontstaat (obstructed defecation), incontinentie, of een mix van beide.
Correctie van een rectumprolaps wordt meestal met een rectopexie verkregen. Tijdens deze kijkoperatie wordt een mesh (kunststof netje) op de endeldarm bevestigd met hechtingen en lijm. Vervolgens wordt dit netje op enige spanning getrokken en aan de wervelkolom bevestigd, waardoor de endeldarm weer "op zijn plek" getrokken wordt. In het geval van een verzakking van de blaas kan ervoor gekozen worden om tijdens dezelfde operatie ook op de qchterwijde vqn de blaas een mesh te plaatsen, welke ook aan de wervelkolom wordt bevestigd.
Sacrale neurostimulatie (SNS) is een relatief nieuwe therapie voor anale incontinentie. Bij SNS worden de sacrale zenuwen op niveau S3 en/of S4 gestimuleerd met een soort pacemaker. Deze zenuwen maken deel uit van het autonome (parasympatische) zenuwstelsel van het maagdarmkanaal en zijn belangrijk in de werking van endeldarm, anus en blaas. De stimulatie verloopt via dunne geleidedraadjes, die ter hoogte van het heiligbeen worden ingebracht. Deze draadjes worden aan een pacemaker bevestigd, welke kleine, niet waarneembare stroomstootjes aan de zenuwen geeft en hiermee de zenuwen stimuleert.
De draadjes worden onder algehele anaesthesie, of onder lokale anaesthesie ingebracht. Vervolgens is er een proefperiode van 2 a 3 weken, waarin een "incontinentie-dagboek" wordt bijgehouden. Verbetert de incontinentie voldoende zal er een permanente pacemaker in de bil geplaatst worden, zodat er voor ongeveer 8 jaar stimulatie kan plaatsvinden. Hierna moet de pacemaker vervangen worden.
Het succespercentage van SNS is groot, ongeveer 80% van patienten zal een aanzienlijke verbetering hebben van de anale incontinentie. Het plaatsen van de SNS is echter wel aan eisen verbonden, zoals het doorlopen van 6 maanden bekkenbodemkinesie en het "mislukken" van andere therapiën. Er volgt een aanvraagprocedure welke enige tijd in beslag neemt.
In het geval van schade aan de anale kringspier (de sfincter) kan een herstelling van deze spier verricht worden (een "sphincter repair"). Echter, uit grootschalig onderzoek is gebleken, dat het herstellen van de anale kringspier zeer matige middel/ en langetermijnsresultaten kent. Deze operatie wordt daarom eigenlijk alleen nog maar in strikte gevallen meer uitgevoerd.
Een STARR staat voor Stapled Trans Anal Rectal Resection. Een vergelijkbare techniek is de Transtar. Bij beide operaties wordt door middel van een door de anus ingebrachte stapler een deel van de endeldarm weggehaald en tegelijkertijd aan elkaar vastgeniet. Deze techniek kan gebruikt worden voor een inwendige verzakking, maar ook voor een rectocoele (vagina achterwand verzakking). Het succes percentage van de ingreep is hoog. Het belangrijkste nadeel is dat men na een STARR een periode van valse aandrang voor stoelgang kan hebben. Dit zal niet langer dan 3 maanden duren, maar meestal veel korter.