Aanvraagformulier inzage van het medisch dossier van een overleden familielid

Identiteit van de overleden patiënt

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Identiteit van de aanvrager

Relatie met patiënt

Voornaam

Achternaam

Straat en nummer

Postcode

Gemeente

E-mail

Telefoonnummer

Geboortedatum

Gevraagde gegevens

Gevraagde gegevens hebben betrekking op

Medische gegevens

Verpleegkundige gegevens

Raadpleging(en)

Hospitaliatie

Onderzoeken

Welk discipline

Welke periode

Over welke site gaat het?

ZOL Genk, campus Sint-Jan (Genk)

ZOL Genk, campus Sint-Barbara (Lanaken)

ZOL Genk, Medisch Centrum André Dumont (Waterschei)

ZOL Maas en Kempen (Maaseik)

Identiteit van de beroepsbeoefenaar die u aanstelt om het patiëntendossier in te kijken

Voornaam

Achternaam

Straat en nummer

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer

Reden voor inzage