Klepoperaties

De verschillende hartkleppen

  
Fig.1: De verschillende hartkleppen

1. Klepherstel vs. klepvervanging

a. Klepherstel

In principe wordt gepoogd elke klep te herstellen. Dit biedt namelijk verschillende voordelen.
1. Afhankelijk van de aard van herstel dient geen of slechts tijdelijk Marcoumar (= krachtige bloedverdunner) genomen te worden, wat zowel op jonge leeftijd (bv. bij sporten, zwangerschapswens, …) als op oudere leeftijd (bv. na een val) de kans op ernstige bloedingen (hersenbloedingen, maagbloedingen,…) vermindert.
2. Bij mitralisklepherstel heeft dit bovendien een zeer gunstig effect op de werking van het hart, wat zelfs resulteert in een betere overleving op langere termijn.
Bij een dergelijk klepherstel wordt niet enkel rekening gehouden met het opnieuw mooi sluiten van de klep, maar ook aan de duurzaamheid van het herstel op lange termijn wordt uitvoerig aandacht besteed.

b. Klepvervanging

Soms is het echter niet mogelijk de eigen klep te herstellen.
Enkel dan wordt beslist tot klepvervanging.
Er bestaan 2 groepen van kunstkleppen, biologische en mechanische kunstkleppen.

1. Mechanische kunstklep

St.Jude Medical® mechanical heart valve
Fig.2: St.Jude Medical® mechanical heart valve

De moderne (bi-leaflet) mechanische kunstkleppen zijn gemaakt van pyrolite carbon en verslijten in principe niet. Dit maakt ze zeer geschikt om te implanteren bij jongere patiënten (< 65 jaar).
Het grote nadeel van deze mechanische kleppen is hun tromboseneiging: op het lichaamsvreemde oppervlak van deze kunstkleppen vormen zich makkelijk bloedklonters. Vandaar dat patiënten met een dergelijke kunstklep levenslang Marcoumar moeten nemen. Bij gebruik van deze krachtige bloedverdunner moet regelmatig een bloedcontrole uitgevoerd worden.
Er bestaat wel een toestel voor zelfmonitoring (Coaguchek®, Roche©), maar dit wordt in België (nog) niet terugbetaald. Voor patiënten die dit wensen hebben wij een trainingsprogramma opgezet voor het aanleren van deze zelfmonitoring.

2. Biologische kunstkleppen

a) Gestente biologische kunstklep

 

Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna®  

Fig.3: Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna Ease®

 
LivaNova (Sorin) Crown St.Jude Medical Epic™
Fig.4: LivaNova (Sorin) Crown

Fig.4a: St.Jude Medical Epic™

LivaNova (Sorin) Perceval® Edwards Lifesciences Inspiris Resilia®
Fig.4b: LivaNova (Sorin) Perceval® Fig.4c: Edwards Lifesciences Inspiris Resilia®

 

Sutuurloze bioprothese

Een biologische kunstklep is opgebouwd uit de klepblaadjes van een varken of uit klepblaadjes gemaakt van het hartzakje van een rund. Deze klepblaadjes zijn vervolgens gemonteerd op een metalen frame (dit noemt men de “stent”). Het voordeel van een dergelijke bioprothese is dat “slechts” 6 weken Marcoumar moet genomen worden (dan is de “stent” overgroeid door het eigen lichaam). Het relatieve nadeel van een dergelijke prothese is de slijtage. Moderne bioprothesen blijven gemakkelijk 20 jaar normaal functioneren. Vandaar dat dergelijke kleppen meestal geïmplanteerd worden bij iets oudere patiënten (>65j).

Sinds begin oktober 2017 plaatst onze dient ook de nieuwste generatie bioprothesen (Inspiris Resilia van de firma Edwards Lifesciences). Door een nieuwe anticalcificatietechniek verwachten we een betere duurzaamheid zodat ook patiënten, jonger dan 65 jaar, in aanmerking komen voor een dergelijke bioprothese.

 

b) Stentloze biologische kunstklep

 

Medtronic Freestyle®                          Sorin Freedom Solo
Fig.5: Medtronic Freestyle®    Fig.6: Sorin Freedom Solo®

Ook deze kleppen zijn opgebouwd uit het weefsel van een varken of rund, maar zonder het metalen frame. Hierdoor hebben deze kleppen een lagere drukgradiënt. Bovendien hoeft er nooit Marcoumar genomen te worden. Weliswaar is de implantatietechniek delicater dan bij de gestente kleppen.
Dergelijke kleppen kunnen gebruikt worden om enkel de aortaklep, ofwel om de ganse aortawortel te vervangen (cfr. infra).

3. Percutane of transapicale klepvervanging

Edwards Sapien THV

Core Valve

Fig.7: Edwards Sapien® THV

Fig.7a: Core Valve® Medtronic

Direct Flow TAVI Lotus® TAVI, Boston Scientific

Fig.7b: Direct Flow® TAVI

Fig.7c: Lotus® TAVI, Boston Scientific

Bij een klassieke klepoperatie wordt de patiënt aangesloten op een hartlongmachine en wordt het hart stilgelegd. 
In bepaalde, zorgvuldig geselecteerde gevallen kan echter een nieuwe klep opgeschoven worden vanuit de lies of ingebracht worden via een kleine incisie in de borstwand zonder gebruik van de hartlongmachine. Dit is zeker de minst invasieve wijze van klepvervanging.  Deze techniek wordt hier in het ZOL uitgevoerd in nauwe samenwerking tussen de diensten cardiologie en cardiochirurgie.

2. Aantasting van de hartkleppen

a. Aortaklep

1. Lekkende aortaklep

Bij een aortaklepinsufficiëntie wordt steeds gepoogd de bestaande klep te herstellen. Als geen duurzaam herstel kan uitgevoerd worden, dient de klep vervangen te worden.
Het type prothese dat gebruikt zal worden zal de avond voor de ingreep uitvoerig met de patiënt besproken worden.

2. Vernauwde aortaklep

Bij een aortaklepstenose dient de klep bijna steeds vervangen te worden.

3. Gedilateerde aortawortel

De gedilateerde aortawortel
Fig.8: De gedilateerde aortawortel 

Als de aortawortel (het gedeelte van de aorta net boven de klep) belangrijk gedilateerd is, moet deze vervangen worden. Het type van operatie is dan afhankelijk van de aortaklep zelf:

a. bij aortaklepherstel

Als de aortaklep kan hersteld worden, zal een zogenaamde “klepsparende wortelvervanging” (ook wel David-operatie genoemd) uitgevoerd worden.
Hierbij wordt enkel de aortawortel vervangen door een buis in kunststof (Dacron) en wordt de eigen aortaklep behouden.  Beide coronaire ostia dienen uiteraard in de Dacron-buis gereïmplanteerd te worden.

David-procedure
Fig.9: David-procedure 

b. bij aortaklepvervanging

i. door een bioprothese

Zowel de wortel als de aortaklep zal vervangen worden door het weefsel van een varken (stentless root, zie foto supra).  Ook hier dienen beide coronaire ostia gereïmplanteerd te worden.

ii. door een mechanische klep

Hier zal de wortel vervangen worden door een buis in kunststof en de klep door een mechanische kunstklep. We spreken dan van een Bentall-operatie. Ook hier dienen beide coronaire ostia in de Dacron-buis gereïmplanteerd te worden.

b. Mitralisklep

1. Mitralisklepinsufficiëntie (=”lekkende” klep)

Hier in het ZOL wordt ongeveer 80% van de lekkende mitraliskleppen hersteld. Bij de zogenaamde degeneratieve aandoeningen van de mitralisklep worden zelfs meer dan 90% van de kleppen hersteld.  Een degelijke klepherstel kan een complexe ingreep worden, waarbij verschillende technieken werkelijk “op maat van de patiënt” gebruikt worden.
Het uiteindelijk herstel wordt steeds “gestabiliseerd” door een prothesering rond de eigen klep aan te brengen. Vandaar dat ook hier 6 weken Marcoumar wordt voorgeschreven. Nadien is deze “ring” door het lichaam overgroeid en kan de Marcoumar gestopt worden.

Carpentier-Edwards PhysioII® Ring
Fig.10: Carpentier-Edwards PhysioII® Ring

LivaNova (Sorin) Memo 3D®
Fig.10a: LivaNova (Sorin) Memo 3D®

2. Mitralisklepstenose (=vernauwde klep)

Hier is de kans op klepherstel veel kleiner (30-40%) daar de slippen van de klep meestal verdikt zijn door een reumatische aandoening.  Omdat ook vaak het subvalvulaire apparaat aangetast is, moeten deze kleppen vaker vervangen worden, zeker als er ook sprake is van mitralisinsufficiëntie. Het type kunstklep dat dan gebruikt wordt,  zal steeds met de patiënt besproken worden de avond voor de ingreep.

c. Tricuspidalisklep

Deze klep kan bijna steeds hersteld worden. Bij dit herstel wordt steeds een prothesering rond de eigen klep geplaatst. Deze ring heeft een andere vorm dan de ring rond de mitralisklep.

Edwards Physio Tricuspid® annuloplasty ring
Fig.11: Edwards Physio Tricuspid® annuloplasty ring 

Inhoudsverantwoordelijke
Dr. Herbert Gutermann, Cardiochirurgie - 2017

© 2019 Ziekenhuis Oost-Limburg