Eiceldonatie Aanmeldingsformulier eiceldonor Hieronder vindt u het formulier om u aan te melden als eiceldonor. Achternaam Voornaam Geboortedatum Om donor te kunnen worden moet u minstens 24 jaar zijn en jonger dan 36. Straat en nummer Gemeente Postcode Telefoon- of GSM-nummer E-mail Gelieve mij te contacteren per e-mail telefonisch brief Motivatie donorschap Ik ben donor in andere centra Ja Nee Burgerlijke stand Aantal kinderen Ernstige ziektes of gebreken bij kinderen Ernstige ziektes of gebreken bij broers/zussen Medische voorgeschiedenis Medicatie Ik heb een vaste relatie Ja Nee Opmerkingen Ik verklaar dat deze gegevens waar en echt zijn. Ja
