Niet-alcoholische leververvetting

Waarom is de lever belangrijk?

De lever heeft veel taken die ervoor zorgen dat het lichaam goed functioneert en in balans blijft (Figuur 1). Er vinden in de lever veel processen plaats die van levensbelang zijn zoals onder meer de energie huishouding en de verwerking en opslag van door de darm opgenomen stoffen. Hiervoor stroomt er elke dag meer dan 2000 liter bloed door de lever! De lever zorgt ervoor dat er op de juiste momenten suikers, vetten en eiwitten ter beschikking worden gesteld aan andere organen. Nog andere functies van de lever zijn de opslag en aanvoer van vitamines, ijzer en mineralen. De lever maakt ook eiwitten aan die een belangrijke rol spelen in ons afweersysteem en bloedstolling.

Misschien wel de belangrijkste functie van de lever is de functie als zuiveringsstation. Al het bloed vanuit het verteringsstelsel, komt uiteindelijk bij de lever terecht. Zo dus ook medicijnen, alcohol en afbraakproducten van de stofwisseling. De lever filtert en ontgift en maakt dat, wanneer het mogelijk is, stoffen worden hergebruikt.

Zonder de lever gebeurt er niets en dus is het belangrijk om de lever gezond te houden.

 

Figuur 1: De positie van de lever in de het lichaam. Je kan de lever terugvinden rechtsboven in de buikholte juist onder het middenrif.

Wat is een vette lever of niet-alcoholische levervetting?

Vet wordt in de lever opgeslagen als bron van energie. Normaal gezien bevat de lever minder dan 5% vet. Door een combinatie van slechte voedingsgewoonten en te weinig beweging zal er meer vet opstapelen in de lever. Dit noemt men leververvetting. We kennen leververvetting bijvoorbeeld van ganzenlever die als ‘foie gras’ gegeten wordt. Dit kan ook bij de mens ontstaan. Het kan optreden bij overmatig alcohol gebruik en dan wordt het alcoholische leververvetting genoemd. Indien men niet veel alcohol of bepaalde medicamenten gebruikt wordt het niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) genoemd. Leververvetting is momenteel de meest voorkomende leverziekte in Westerse landen. Wereldwijd lijdt 25 tot 30% van de bevolking hieraan. Bij personen met suikerziekte type 2 kan dit zelfs oplopen tot 50 procent of meer. Dit betekent dat leververvetting een steeds groter probleem gaat worden omdat hierdoor de functies van de lever onder druk komen te staan.

NAFLD omvat verschillende ziekte fasen (Figuur 2):

• Leversteatose of leververvetting: vetcellen stapelen zich op in de lever, meestal nog banaal (Figuur 2B).
• NASH (niet-alcoholische steatohepatitis): leververvetting met ontsteking (ontstekingscellen) in de lever (Figuur 2C).
• Leverontsteking kan leiden tot littekenweefsel (fibrose) (Figuur 2D) in de lever en uiteindelijk tot een levercirrose (Figuur 2D). Levercirrose is een belangrijke oorzaak van primaire leverkanker en levertransplantaties (Figuur 2E).

Figuur 2: De verschillende stadia van niet-alcoholische vette leverziekte.
(A) Een gezonde lever, (B) Een vette lever zonder ontsteking, (C) een vette lever met ontsteking (NASH), (D) NASH met littekenweefsel kan leiden tot levercirrose, (E) het ontstaan van leverkanker door NASH.

Hoe evolueert de ziekte?

1. Leversteatose

Het grootste percentage (70 procent) van de patiënten met niet-alcoholische leververvetting bevindt zich in het stadium van de leververvetting (Figuur 2B): de opstapeling van vet in de levercellen.

In het beginstadium zijn er heel weinig of zelfs geen klachten. Soms vertonen patiënten algemene klachten zoals vermoeidheid, concentratiestoornissen, slecht slapen en verminderde lichaamsenergie. Vaak linkt men deze klachten niet aan leververvetting. Nochtans zijn dit noodkreten van de lever die aangeven dat het mis aan het lopen is. Meestal leiden de vetophopingen samen met de ontsteking tot een vergrote lever. Dit geeft soms pijn of een vol gevoel rechtsboven in de buik. 

Leververvetting is in het beginstadium een omkeerbaar proces (Figuur 2B-C). De vetopstapeling kan verdwijnen als de oorzaak wordt weggenomen. Patiënten met louter leververvetting hebben een laag risico om te overlijden aan een leverziekte. Maar indien de ontsteking blijft bestaan is er een grote kans op het krijgen van levercirrose en leverkanker (Figuur 2D-E). Dan is een levertransplantatie de enige optie om te genezen. Echter leververvetting kan gemakkelijk terugkomen en zich veel sneller ontwikkelen tot een ernstigere vorm.

2. Chronische ontsteking van de lever (NASH)

Bij één op de vijf patiënten bij wie de leververvetting langdurig aanwezig is, ontstaat ook een ontsteking (hepatitis). De levercellen bezwijken als het ware langzaam onder de grote hoeveelheden vet die ze moeten verwerken. Hierdoor komt er ontsteking in de levercel, worden de cellen beschadigd en soms vernietigd worden. Dit stadium wordt NASH (leverontsteking) of niet-alcoholische steatohepatitis genoemd.

Waarom iemand NASH ontwikkelt, is nog niet helemaal duidelijk omdat er op den duur veel factoren meespelen. Zo hebben bepaalde mensen een erfelijke gevoeligheid, sommigen worden sneller dik, gebruiken teveel gezoete dranken, hebben te weinig lichaamsbeweging, is er een veranderde samenstelling van de darmbacteriën, maken slechte vetten aan of hebben veel last van de productie van schadelijke stofjes of hebben te weinig beschermende stoffen zoals vitamine C. Door de vele factoren die van invloed zijn verloopt de ontwikkeling van geneesmiddelen traag. Belangrijke risicofactoren om de progressieve leverziekte NASH te ontwikkelen, zijn:

• Ouder zijn dan 50 jaar
• Diabetes of insulineresistentie
• Overgewicht met een body mass index (BMI) boven de 30

Andersom kan leververvetting met ontsteking zorgen voor een hoger risico op het ontwikkelen en verergeren van diabetes, hart- en vaatziekten en kanker.

Zolang de lever zich in het stadium van leververvetting of ontsteking bevindt, staat het waarschuwingslampje op oranje en kan de lever, bij tijdige ontdekking en behandeling, nog volledig herstellen (Figuur 2A-B-C).

3. Verlittekening en levercirrose

Na verloop van tijd zorgt de ontsteking in de lever ervoor dat er littekenweefsel ontstaat te vergelijken met een wondje van de huid. Na het afvallen van het korstje is er een roze wat gezwollen streepje dat later kleiner en wit wordt doordat het weefsel samentrekt. Dit ontstaat ook in de lever die kleiner wordt doordat het littekenweefsel samentrekt. Dit wordt levercirrose genoemd en is de oorzaak waarom de functies verslechteren. Na verloop van tijd leidt dit tot complicaties zoals een buik vol met vocht, spataderen in de slokdarm met gevaar voor spontane bloedingen en verwardheid. Dit treedt op bij ongeveer 10 tot 20% van de personen met leverontsteking (Figuur 3).

Levercirrose is een onomkeerbaar proces wanneer er de genoemde complicaties zijn opgetreden. Verwacht wordt dat over enkele jaren levercirrose ten gevolge van leververvetting en leverontsteking de voornaamste oorzaak zal zijn voor levertransplantaties. De meeste patiënten met leverontsteking en verlittekening overlijden echter aan hart- en vaatziekten, complicaties van diabetes en kwaadaardige ziektes.

Figuur 3: Een lever met cirrose. De lever is gekrompen en helemaal hard geworden.

4. Leverkanker

Het is gekend dat personen met een vette lever of NAFLD een groter risico hebben op het vormen van leverkanker. Dit hoeft niet alleen in een vergevorderd stadium van leverlijden of levercirrose op te treden maar kan al eerder ontstaan. Het kan bijvoorbeeld al optreden na de ontstekingsfase (NASH). Wereldwijd is leverkanker of in medische termen ‘hepatocellulair carcinoma’ de op vier na meest voorkomende kwaadaardigste kanker. Hierbij lopen mannen ongeveer twee tot drie keer meer risico dan vrouwen.

Wat zijn de oorzaken?

Verschillende risicofactoren vergroten de kans op niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) (Figuur 4):

• Overgewicht en obesitas (BMI boven de 25)
• Diabetes en insuline ongevoeligheid (het lichaam reageert niet op het hormoon insuline dat ervoor zorgt dat suiker wordt opgenomen door o.a. de spieren)
• Verhoogde cholesterol
• Verhoogd triglyceridengehalte. Triglyceriden zijn vetten in het bloed. Ze zorgen voor energie, maar overmaat is schadelijk.
• Verhoogde bloeddruk (arteriële hypertensie)
• Lang zitten en weinig beweging

Figuur 4: Het metabool syndroom.

1. Depressie, beroerte, angststoornis
2. Hart- en vaatziekten
3. Onvruchtbaarheid zowel bij mannen als vrouwen
4. Diabetes type 2
5. Slijtage van gewrichten
6. Slechte cholesterol, vervette lever, galstenen
7. Verhoogde kans op kanker in de baarmoeder, borst, dikke darm, slokdarm en alvleesklier
8. Slaapapneu, snurken, verminderde longfunctie

De combinatie van bovenstaande gezondheidsproblemen wordt ook het metabool syndroom genoemd (Figuur 4). Aangezien het voorkomen van obesitas, diabetes en metabool syndroom toenemen, lopen almaar meer mensen het risico op leververvetting en, in een vergevorderd stadium, leverontsteking en levercirrose.

NAFLD is ook beschreven bij patiënten zonder metabole factoren op basis van enkele recent gerapporteerde genetische afwijkingen. De ziekte komt ook bij kinderen voor die overgewicht en obesitas hebben als gevolg van een ongezonde levensstijl.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Afwijkende leverwaarden en geen duidelijk aanwijsbare redenen voor andere leverziektes, kunnen wijzen op niet-alcoholische leververvetting (NAFLD). Soms wordt bij toeval ontdekt dat de lever vergroot of vervet is, zoals na een echografie van de buik die om andere redenen werd uitgevoerd.

NAFLD wordt vaak gediagnosticeerd na een combinatie van factoren (hieronder verder uitgelegd):

1. Uitsluiting andere oorzaken
2. Bloedonderzoek
3. Niet-invasieve score berekening
4. Beeldvorming
5. Leverbiopsie

1. Uitsluiting andere oorzaken

Voor de diagnose van NAFLD kan gesteld worden, moeten een aantal andere chronische leverziekten die leververvetting veroorzaken worden uitgesloten.

• Overmatig alcoholgebruik
• Chronisch dragerschap van hepatitis B^[1] en C^[2]
• De ziekte van Wilson: een genetisch zeldzame leverziekte waarbij er een teveel aan koper wordt opgestapeld.
• Chronisch gebruik van een aantal geneesmiddelen

2. Bloedonderzoek

Een arts kan uw leverfunctie onderzoeken door onder meer de gehaltes van leverenzymen in het bloed te bepalen.

Maar er zijn ook een aantal patiënten, zowel met leversteatose (leververvetting) als met NASH (leverontsteking), die normale gehaltes van leverenzymen vertonen. Op basis van de waarden van de enzymen kan je dus niet zomaar de diagnose van NAFLD stellen, laat staan een onderscheid maken tussen leversteatose en NASH (ontsteking).

3. Niet-invasieve score berekeningen

Er zijn verschillende scoringssystemen ontwikkeld om met enkele klinische (BMI en buikomtrek) en bloedwaarden waarden de graad van verlittekening (fibrose) en vervetting (steatose) van de lever in te schatten.

Aan de hand van het resultaat en op basis van de leeftijd wordt de patiënt onderverdeeld in drie risicogroepen:

• Laag risico: de aanwezigheid van NAFLD is onwaarschijnlijk. Screening om de 2 jaar wordt aangeraden.
• Gemiddeld risico: Verder nazicht van de lever en levensstijlveranderingen worden aangeraden.
• Hoog risico: Alle testen worden herhaald, levensstijlveranderingen worden aangeraden en een eventuele biopsie wordt uitgevoerd.

4. Beeldvorming

Echografie: Leversteatose kan vastgesteld worden met echografie zodra 30 procent van de lever is ingenomen door vet. Het is dus niet zo nauwkeurig om de hoeveelheid vet in de lever te bepalen.

Magnetische resonantie beeldvorming of MRI: is een heel nauwkeurige en gevoelige techniek voor het bepalen van vet in de lever, maar vanwege de hoge kostprijs zal men dit enkel doen als extra controle.

Figuur 5: Persoon die een MRI ondergaat.

CT-Scan (ook wel RX, CAT of computertomografie): radiologisch onderzoek waarbij men vet in de lever kan vaststellen. Het grote nadeel is de blootstelling aan radioactieve straling.

FibroScan^®: Het onderzoek met de FibroScan® maakt gebruik van geluidsgolven en is eenvoudig uit te voeren. De FibroScan® meet de elasticiteit van de lever, waardoor de arts de mate van fibrose kan bepalen. Het onderzoek duurt enkele minuten.

Figuur 6: FibroScan® in gebruik.

5. Leverbiopsie

Een leverbiopsie is nog altijd de gouden standaard om NASH te onderscheiden van louter leversteatose. Dit is wel een invasief onderzoek waar enkele risico’s aan verbonden zijn.

Door de hoge en almaar toenemende prevalentie van NAFLD is het niet realistisch om bij elke NAFLD-patiënt een leverbiopsie uit te voeren om dat onderscheid te maken. Te veel patiënten zouden zo onnodig een leverbiopsie moeten ondergaan. De biopsie wordt dan ook alleen uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico op NASH of vergevorderde verlittekening.

Meer informatie vindt u in de brochure ‘Leverbiopsie’.

Hoe wordt de ziekte behandeld?

Het goed nieuws is dat de leververvetting kan herstellen. Het ontvetten van de lever zorgt dat complicaties zoals ontsteking, verlittekening (fibrose) en cirrose voorkomen worden. De basis hiervoor is een aanpassing van de levensstijl zoals gewichtsverlies door dieet en meer beweging. Door een gewichtsverlies van 7 tot 10 procent neemt zowel de vervetting als de ontsteking van de lever af. Ook lichaamsbeweging, onafhankelijk van het gewichtsverlies, brengt een verbetering met zich mee. Dit zorgt ervoor dat de lever uit de vicieuze cirkel komt. De vetreserves worden verbrand waardoor weer kracht, vitaliteit en een herstelde stofwisseling ontstaat. Om dit te bereiken worden in het volgende stuk 10 stappen uitgelegd om terug een gezonde lever te bekomen.

Wanneer risicofactoren of stofwisselingsproblemen aanwezig zijn, moeten die onder controle worden gehouden. Het gaat dan vooral om diabetes type II, een hoge bloeddruk en cholesterol.

Voor de behandeling van NASH (ontsteking en vervetting) volstaat bovenstaande aanpak vaak niet. Vandaag is er nog geen effectieve goedgekeurde medicatie ter beschikking voor NASH in België. De laatste jaren lopen verschillende onderzoeken om nieuwe behandelingen voor NASH te ontdekken en ontwikkelen. Er zijn al enkele geneesmiddelen waarvan de ontwikkeling ver gevorderd is en de resultaten veelbelovend zijn.

Voor de huisarts

Indien u een patiënt heeft met een vermoeden van NAFLD of leverlijden, kan u onderstaand de eenvoudige FIB-4 test uitvoeren. Voor deze test heeft u recente waardes nodig van bloedplaatjes (trombocyten) en van de leverenzymen alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST).

https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis

Indien de uitkomst van deze score berekening kleiner is dan 1,30, dan is er een klein risico op het ontwikkelen van leverlijden en raden we geen doorverwijzing aan (Figuur 7). Indien de uitkomst groter is dan 1,30 raden we wel een doorverwijzing aan naar de dienst gastro-enterologie voor verdere onderzoeken.

Figuur 7: Afkapwaardes voor de FIB-4 score.

Indien een patiënt in aanmerking komt voor een behandeling, kan dit in studieverband worden aangeboden in het ZOL. Dit is voor patiënten die volgens de resultaten van het verder lever onderzoek gevorderde fibrose hebben of een risico hebben om dit te ontwikkelen.

Afspraak maken

Als arts kunt u voor uw patiënten een afspraak maken bij de afdeling Gastro-enterologie via het secretariaat op het nummer tel. 089 32 65 10 of mailen naar secretariaat.gastroentero@zol.be.

 

Voetnoten

1. Hepatitis B is een infectieziekte veroorzaakt door het hepatitis B virus dat de lever aanvalt. Het kan overgedragen worden via bloed en andere lichaamsvochten. Normaal is men voor dit virus gevaccineerd. Indien men toch besmet is, kan de ziekte goed behandeld worden.
2. Hepatitis C is een infectieziekte veroorzaakt door het hepatitis C virus dat vooral de lever aanvalt. Het wordt vooral verspreid via het bloed of drugsgebruik. Voor dit virus is er geen vaccin maar door voldoende preventie kan de ziekte voorkomen worden. Indien men toch besmet is kan de ziekte goed behandeld worden.