Prolaps

Inleiding

Vaginale prolaps is de medische term voor ‘verzakking’. Tot 20% van de vrouwen ontwikkelt tijdens hun leven klachten van een verzakking.

In het vrouwelijke bekken worden de baarmoeder, de blaas en de darm op hun natuurlijke plaats gehouden doormiddel van spieren, ligamenten en bindweefsel. Wanneer dit steunweefsel verzwakt, uitrekt of scheurt, zakken de organen in de vagina en soms zelfs tot voorbij de vaginale ingang.

Bij een prolaps gaat het dus om een verzakking van de blaas, de baarmoeder of de darm via de vagina. In de praktijk betreft het meestal meer dan 1 orgaan. Bijvoorbeeld: blaas en baarmoeder zijn samen verzakt of de schedekoepel en de endeldarm. Alle combinaties zijn hierbij mogelijk en in verschillende gradaties van ernst.

Soorten prolaps

De meest voorkomende vormen van prolaps zijn een verzakking van de vaginale voorwand (cystocele) de vaginale achterwand (rectocele) en de baarmoeder (uteriene descensus).

Locatie vaginaal

Orgaan

Medisch term

Voorwand

Blaas

Cystocele

Achterwand

Endeldarm (rectum)

Rectocele

Schedetop met baarmoeder

Baarmoeder

Descensus uteri/ uterusprolaps

Schedetop zonder baarmoeder

= Vaginakoepel

Vagina

Kan dundarmlissen bevatten

Koepel- of topprolaps

enterocele

Alles verzakt

Alle organen

Eversie of procidentia

 

Normale anatomie

Figuur Normale anatomie

Verzakking van de voorwand (cystocele)

Wanneer de blaas in de vagina zakt.

Figuur Verzakking van de voorwand (cystocele)

Verzakking van de achterwand (rectocele)

Wanneer het rectum (endeldarm) in de vagina zakt.

Figuur Verzakking van de achterwand (rectocele)

Verzakking van de baarmoeder

Soms hangt de baarmoeder volledig voorbij de vaginale ingang en trekt alle wanden mee naar buiten – dit heet een procidentia of (volledige) eversie.

Figuur Verzakking van de baarmoeder

 

Symptomen

Milde vormen van prolaps veroorzaken doorgaans weinig klachten en zijn soms zelfs normaal.

Naarmate de prolaps vordert, kan er een ‘bol’ gevoel in de vagina ontstaan en een gevoel van druk of zwaarte in de vagina of het bekken. De klachten nemen toe na fysieke activiteit of langdurig rechtstaan en ze verbeteren na rust.

Komt het verzakte weefsel zoals bv. je baarmoedermond (cervix) tot voorbij de vaginale ingang, kan dit door contact en wrijving met het ondergoed, bloedverlies veroorzaken.

Als je blaas betrokken zit in het proces van een prolaps, kan je het gevoel hebben dat je meer moet gaan urineren zowel overdag alsook ’s nachts. De drang kan versneld opkomen met eventueel te laat komen en ongewild urineverlies tot gevolg.
Andere symptomen kunnen zijn: urineverlies met drukverhogende momenten zoals heffen, hoesten of niezen, het gevoel van bemoeilijkte mictie en onvolledig ledigen van de blaas en een toegenomen aantal urineweginfecties.

Zit je darm betrokken in het proces van een prolaps, kan je lage rugpijn hebben die wederom toeneemt na fysieke activiteit en verbetert door te rusten. Soms veroorzaakt deze vorm van prolaps obstipatie of het gevoel dat je meer moet duwen om de darm te ledigen. Er kan een gevoel van onvolledige defecatie achterblijven of er is de noodzaak om het verzakte weefsel terug te duwen in de vagina om goed naar het toilet te kunnen gaan.

Gemeenschap met je partner kan soms moeilijker worden, minder fijn aanvoelen en zelfs pijnlijk zijn.

Onze vragenlijst kan u en ons helpen om uw klachten beter in kaart te brengen. U kan hem downloaden en alvast ingevuld meebrengen naar de consultatie.

Oorzaken

De oorzaak van een verzakking is vaak multifactorieel. Dit wil zeggen dat het meestal een gevolg is van een combinatie van oorzaken die optellen tijdens het verloop van het leven en zo het steunweefsel (bekkenbodem) verzwakken of beschadigen.

  • Zwangerschap en bevalling
  • fysieke arbeid (veel en zwaar heffen, langdurig rechtstaan)
  • bepaalde sporten (bal- en springsporten, joggen)
  • Obstipatie en veel drukken voor het maken van stoelgang
  • Overgewicht
  • Chronische hoesten
  • Zwakker bindweefsel van genetische aard

Behandeling

Een verzakking die geen ernstige klachten veroorzaakt, moet in principe niet behandeld worden.
Wanneer er echter toenemend hinder ontstaat, kan u ervoor kiezen om uw verzakking te laten herstellen. Het is belangrijk om weten dat dergelijke ingrepen doorgaans niet dringend zijn. Slechts in zeer zeldzame gevallen kan door de verzakking uw blaas-, nier- of darmfunctie in gedrang komen. Dan mag een behandeling niet langer worden uitgesteld.

Afhankelijk van de ernst van uw verzakking, de bevindingen van uw arts en uw voorkeur, kan de behandeling bestaan uit bekkenbodemkinesitherapie, het dragen van een ringpessarium of een operatie. Mocht u nog kinderwens hebben, wordt een operatie best uitgesteld.

Indien van toepassing voor uw aandoening, werken we samen met onze urologen, colorectale chirurgen en gastro-enterologen om een oplossing te vinden voor uw probleem (= multidisciplinaire behandeling).

Behandelingsmogelijkheden

Aanpassing van uw levensstijl

Al te frequente mictie is vaak een aangeleerd gedrag en resulteert nog uit de kindertijd. Vrouwen meer dan mannen lopen vaak ‘uit gewoonte’ naar het toilet. Probeer hierop te letten. Voortdurend naar het toilet gaan is niet goed voor uw blaas noch voorkomt het een blaasontsteking. Rustig neerzitten op het toilet en volledig leegwateren daarentegen wel!

Dieetmaatregelen (vermageren) kunnen noodzakelijk zijn. Hiervoor kan u worden doorverwezen naar een diëtiste. Overgewicht draagt bij tot klachten van zowel een zakkingsgevoel alsook incontinentie.

Stoppen met roken en beperken van uw cafeïne, alcohol en aspartaam-consumptie kunnen klachten van druk op de blaas en drangincontinentie helpen verbeteren. Nicotine beschadigt bovendien het bindweefsel en de doorbloeding van uw bekkenbodem(organen). Postoperatieve complicaties en recidieven komen meer voor bij rokers dan bij niet-rokers.

Vermijd zwaar fysieke arbeid (vnl. heffen), wees voorzichtig bij het uitoefenen van bepaalde sporten (bv. joggen), verzorg obstipatie en oorzaken van langdurig hoesten.

​Bekkenbodemkinesitherapie

Wanneer een verzakking gepaard gaat met incontinentie, kan bekkenbodemkinesitherapie uw klachten verlichten. Ook milde vormen van prolaps kunnen verholpen worden door het regelmatig uitvoeren van bekkenbodemspieroefeningen. Deze oefeningen leert u best in begeleiding van een gespecialiseerde bekkenbodemkinesist(e). Hierbij kan het gebruik van een feedbackapparaat zinvol zijn. Het apparaat is verbonden met een conus die u zelf vaginaal inbrengt alvorens te starten met uw oefeningen.

Een lijst met contactgegevens van bekkenbodemkinesisten is beschikbaar op de consultatie. U kan ook de website van geregistreerde bekkenbodemkinesisten raadplegen voor een praktijk in uw buurt (www.pelvired.be).

Een ringpessarium

Een ringpessarium is een ring van silicone die tijdens de consultatie wordt aangepast in de schede. Een pessarium kan voor comfort zorgen en steun bieden aan het verzakte weefsel. Dit zelfs zo goed, dat u geen zakkingsgevoel meer heeft zolang de ring op zijn plaats zit. Het aanpassen van een pessarium duurt slechts enkele minuten en doet geen pijn. Aanpassen is proefondervindelijk. Het kan meer dan 1 visite vergen om de meest comfortabele maat voor u te vinden.

Een verzakking van de blaas en de baarmoeder is beter te controleren met een pessarium dan een verzakking van de vaginale achterwand (darm). Ook patiënten met een wijde vaginale opening en patiënten die reeds operaties ondergingen, kunnen soms niet geholpen worden met een pessarium.

Ringpessaria moeten regelmatig verwijderd en schoongemaakt worden. Doorgaans minstens 1x om de 3 à 6 maanden. Dit kan u zelf doen, uw gynaecoloog of uw huisarts.
Bij het gebruik van een pessarium wordt het gebruik van een crème of ovules met oestrogenen aanbevolen om irritatie van de vaginale slijmvliezen te voorkomen. Ernstige irritatie kan bloedverlies veroorzaken. In dit geval contacteert u best uw arts van vertrouwen.

Meestal veroorzaakt het dragen van een ringpessarium geen ongemakken behoudens wat meer vaginaal witverlies. Ook gemeenschap hebben met een pessarium is mogelijk ofschoon we niet kunnen uitsluiten dat u of uw partner het pessarium voelt zitten.

Een operatie

In sommige gevallen is een operatief herstel de beste keuze. Doel van een operatie is om uw symptomen van prolaps te verhelpen en hierbij (zo goed mogelijk) uw blaas- en darmfunctie te bewaren. Ook gemeenschap hebben is in principe weer mogelijk na een reconstructie.

Afhankelijk van uw klachten, de betrokken organen, de ernst van de prolaps en uw medische voorgeschiedenis zal de meest gepaste operatieve techniek voor u worden gekozen. Welke de beste operatietechniek is, is niet altijd eenduidig. Dit wordt door de arts met u besproken.
Er kan zowel langs vaginale weg worden geopereerd alsook laparoscopisch (abdominaal – kijkoperaties). Open abdominale technieken zijn tegenwoordig minder van toepassing.

Bij ernstige gevallen of recidief van een prolaps, kan ervoor gekozen worden om het verzwakte weefsel te overbruggen met synthetisch materiaal (een ‘netje’). Dit materiaal kan zowel langs vaginale weg alsook abdominale weg worden gebruikt tijdens het operatieve herstel. Het gebruik van een synthetisch implantaat kan voor- en nadelen hebben. Het zal slechts worden gebruikt in overleg met u en wanneer strikt nodig.

De meest gebruikelijke operatieve technieken
  1. Colporrafie anterior​ = voorwandherstel > cystocele (blaasverzakking)
    Deze operatie wordt langs vaginale weg uitgevoerd en is gebruikelijk wanneer de voorwand van de vagina verzakt is. Er wordt een snede gemaakt in de vaginale voorwand om het verzwakte of gescheurde steunweefsel (bindweefsel) onder de blaas vrij te leggen. Door een intacte laag van steunweefsel wordt de blaas normaal gezien op zijn natuurlijke plaats gehouden in het kleine bekken.
    Het beschadigde bindweefsel wordt in zijn continuïteit hersteld door hechtingen. In de volksmond wordt dit ook ‘opnaaien’ genoemd. Indien van toepassing kan het bindweefsel extra worden verstevigd door er een synthetisch netje overheen te leggen. Soms wordt overtollig weefsel van de vaginale wand verwijderd alvorens de wand weer te sluiten. Alle hechtingsmaterialen zijn zelfverterend.
  2. Colporrafie posterior​ = achterwandherstel > rectocele (darmverzakking)
    Deze operatie wordt langs vaginale weg uitgevoerd en is gebruikelijk wanneer de achterwand van de vagina verzakt is. Er wordt een snede gemaakt in de vaginale achterwand om het verzwakte of gescheurde steunweefsel (bindweefsel ) over het rectum (darm) vrij te leggen. Door een intacte laag van steunweefsel wordt het rectum normaal gezien op zijn natuurlijke plaats gehouden in het kleine bekken.
    Het beschadigde bindweefsel wordt in zijn continuïteit hersteld door hechtingen. Indien van toepassing kan het bindweefsel extra worden verstevigd door er een synthetisch netje overheen te leggen.
    Soms moet ook de brug tussen vagina en aars (het perineum) mee worden hersteld.
    Indien noodzakelijk, wordt overtollig weefsel van de vaginale wand verwijderd alvorens te sluiten.
    Alle hechtingsmaterialen zijn zelfverterend.
  3. Hysterectomie​ = het verwijderen van de baarmoeder
    Wanneer de baarmoeder betrokken is in het proces van verzakking, kan ervoor gekozen worden om dit orgaan te verwijderen. Ook dit kan langs vaginale weg en in combinatie met andere herstelwerken ter hoogte van de vaginale voor- en achterwand. Na verwijdering van de baarmoeder volgt er doorgaans een suspensietechniek van de koepel.
  4. Koepelsuspensietechnieken
    • Sacrospineuze fixatie
      Dit is het vastmaken van de schedekoepel (top) aan een ligament (‘pees’) diep in het bekken. Dit ligament loopt van de bekkenzijwand richting sacrum (heiligbeen). Hierdoor wordt de top van de schede omhoog en wat schuin naar rechts achter vastgezet. Deze techniek kan toegepast worden met behoud van de baarmoeder of na verwijdering. Deze operatie wordt vaginaal uitgevoerd.
    • Hoge uterosacrale ligament fixatie
      Eveneens een suspensie van de schedekoepel naar een ligament (‘pees’) in het bekken. Dit ligament verloopt meer centraal en benadert de natuurlijke positie van de baarmoeder. Het zet de schedekoepel vast op zijn oorspronkelijke plaats. Deze techniek is enkel mogelijk na verwijdering van de baarmoeder. Het is een operatie die vaak gecombineerd wordt met een vaginale hysterectomie (verwijderen van de baarmoeder).
  5. Sacrocolpopexie
    Deze operatie wordt langs abdominale weg uitgevoerd via een kijkoperatie. De schedekoepel wordt doormiddel van een netje (synthetisch implantaat) vastgezet aan het heiligbeen (sacrum). Het netje zit tevens tussen blaas- en vaginale wand vooraan en tussen darm- en vaginale wand achteraan. Alzo wordt ook het steunweefsel van de vaginale wanden verstevigd.
Risico’s van een operatie

Elke operatieve ingreep kan risico’s inhouden. Uw risico voor verwikkelingen ligt hoger wanneer u obees bent, rookt of chronisch ziek bent. Ook het genezingsproces verloopt niet altijd even vlot ofschoon de operatie technisch goed is verlopen. Er kunnen verwikkelingen optreden waarvoor bijkomende medische zorgen nodig zijn (medicatie, een bloedtransfusie of een heringreep).

Enkele verwikkelingen op een rijtje:

  • Tijdens de operatie: (ernstige) bloeding, letsels van ureter, blaas, darm, zenuwstructuren, bloedvaten, anesthesist risico.
  • Na de operatie: cystitis (blaasontsteking), wondinfectie, trombose, (tijdelijk) veranderde blaassensatie, (tijdelijk) moeilijk leegplassen, (tijdelijk) moeilijk stoelgang maken, speenklachten, (tijdelijke) incontinentie, last of pijn bij gemeenschap.
Succesratio van een operatie

Er bestaat geen operatie die kan garanderen dat u geen recidief meer doet. Recidiefkans na bekkenbodemherstel is ongeveer 25 - 30%. Hoe meer operaties u reeds heeft ondergaan voor herstel van een prolaps hoe hoger dit cijfer wordt (tot >50%). De meeste recidieven doen zich voor ter hoogte van de vaginale voorwand (blaas). Prolaps kan ook optreden op een andere plaats dan het oorspronkelijke herstel.
Het risico om te hervallen is groter wanneer u overgewicht heeft, zwaar werk doet (veel heffen), chronisch moet hoesten of vaak geobstipeerd bent.

Inhoudsverantwoordelijke
Dr. Eva De Cuyper, Gynaecologie - 2017

© 2019 Ziekenhuis Oost-Limburg