Gepubliceerd op
Ziekenhuis Oost-Limburg
(
https://www.zol.be
)
Home
> Dosimeter - Aanvraagformulier
Dosimeter - Aanvraagformulier
Campus
*
- -
Sint-Jan
Sint-Barbara
Maas en Kempen
Medisch Centrum André Dumont
Naam & voornaam
*
Straat en nummer
*
Postcode
*
Gemeente
*
Geslacht
*
- -
Man
Vrouw
Rijksregisternummer
*
Geboortedatum
*
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Geboorteplaats
*
Bent u eerder blootgesteld aan ioniserende stralen?
*
- -
Ja
Neen
Wat bent u op dit ogenblik?
*
- Selecteren -
ZOL-Personeel
Arts
ASO/ASVO (assistent)
Arts in opleiding
Jobstudent
Student / Stagiair
Andere...
Wat bent u op dit ogenblik? Andere...
Dienst / Afdeling
*
Discipline
*
Plaatscode (indien gekend)
Naam school
*
Stageperiode 1
Stageperiode 1 van
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Stageperiode 1 tot
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Stageperiode 1 afdeling
Stageperiode 2
Stageperiode 2 van
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Stageperiode 2 tot
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Stageperiode 2 afdeling
Laat dit veld leeg
CAPTCHA
Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.
Bron-URL:
https://www.zol.be/dosimeter-aanvraagformulier