Ingrepen - Hand

Traumatische problemen Peesletsel Flexoren Extensoren Vingertopletsels Zenuwsecties Botbreuken Niet-traumatische problemen Congenitale handen (bv. Syndactylie , ...) Spring-vinger Dupuytren Pols-/peesschede cysten Carpal tunnel syndroom Peestransfer

     Handchirurgie is de discipline die zich bezighoudt met de behandeling van de aandoeningen van de hand en het bovenste lidmaat. Dit kan al dan niet heelkundig zijn. In die zin is de term handchirurgie wat misleidend, gezien een groot deel van de handpathologie conservatief (niet-chirurgisch) wordt behandeld.

     De behandeling van handaandoeningen bestaat in de eerste plaats uit het herstellen van het ontstane functieverlies. Om tot een goed resultaat te komen, is een grondige kennis van de anatomie van de hand en de biomechanica een absolute noodzaak. Bij heelkundige interventies dient de chirurg in staat te zijn kleine vaten van minder dan 1 millimeter aan elkaar te zetten, evenals botdefecten te herstellen, waarvoor de basiskennis van de osteosynthese eveneens een vereiste is. De behandeling zal eveneens afhangen van het geslacht, de leeftijd, het werk en de hobby’s van de patiënt(e). Op basis van een persoonlijke en eventuele familiale anamnese, een klinisch onderzoek, en eventuele technische onderzoeken (echografie, RX, CT, NMR, EMG, nucleair onderzoek,…) wordt een diagnose gesteld. De behandeling kan heelkundig of niet-heelkundig zijn, gevolgd door een tijdelijke immobilisatie of net het tegenovergestelde, bijvoorbeeld een onmiddellijke, gecontroleerde mobilisatie onder leiding van een fysiotherapeut.



     De aandoeningen van de hand worden opgedeeld in verworven aandoeningen en aangeboren aandoeningen.

     De verworven worden opgedeeld in de posttraumatische, infectieuze, vasculaire (micro- en macrovasculaire), oncologische (postchirurgische) en degeneratieve aandoeningen.

• De posttraumatische zijn vooral bot- en wekedelenletsels, opgelopen bij het werken met zaag, schaaf-, frees- en boormachines. Daarnaast kennen we de crush- en avulsietrauma’s, de amputaties en de brandwonden, naast talrijke andere letsels.
• Bij de infectieuze noemen we bijvoorbeeld: het panaritium, paronychium, abcessen, tenosynovitis en osteomyelitis. Tevens kunnen necrotiserende fasciitis en infecties met hemolytische streptokokken voorkomen aan de hand.
• De vasculaire aandoeningen delen we op in micro- en macrovasculaire, waarbij de ziekte van Raynaud en het voorkomen van vasculaire malformaties voorbeelden zijn.
• Oncologisch kunnen verschillende bot- en wekedelentumoren voorkomen, die bij resectie een reconstructie van de functie (en eventueel de morfologie) van de hand vereisen.
• Onder de degeneratieve aandoeningen plaatsen we vooral de reumatoïde arthritis.

     Er zijn verschillende aandoeningen, die gemengde oorzaken hebben, zoals meningokokken sepsis, die op basis van een infectieuze pathologie een gemengde stollings- en bloedingsneiging veroorzaakt, waardoor microthrombi kleine bloedvaten occluderen en necrose ontstaat.Daarnaast bestaat de ziekte van Dupuytren, waarbij een verlittekening van de palmaire fascia (palmaire en dorsale) noduli, intrekking van de huid en flexiecontracturen van de vingers ontstaan. De oorzaak van deze aandoening is niet gekend, doch er zijn vermoedens dat zowel traumatische, microvasculaire (roker) als degeneratieve aandoeningen aan de basis van deze pathologie liggen. Tevens kennen we de verschillende compressiesyndromen, waarvan het carpaaltunnelsyndroom met compressie van de nervus medianus het meest gekende is.Het ontstaan van een triggervinger (verbreding van de pees en/of vernauwing van de peesschede) wordt zowel toegeschreven aan degeneratieve als posttraumatische aandoeningen.

     De aangeboren of congenitale aandoeningen van de hand worden opgedeeld in verschillende types.

1. De groep van de niet-gevormde onderdelen (agenesis). 
   Deze groep vertegenwoordigt onder andere de afwezigheid van de clavicula, de afwezigheid van metacarpalen, hypoplastische duim, afwezigheid van de voorarmbeenderen, de cleft hand (typisch deficiëntie type) en atypisch (synbrachydactylie).
2. Anderzijds onderscheidt men de afwezigheid van differentiatie (scheiding van de delen).  Hierin vinden we als meest gekende de syndactylie die simpel (zonder beenderige component) complex (met beenderige component), volledig (de ganse vinger) of onvolledig (beperkt over de lengte van de vinger) kan zijn.
3. De congenitale tumorale abnormaliteiten :
   1. van het vasculair systeem (waaronder de haemangiomen).
   2. van het neurologisch systeem (waaronder de neurofibromatosis).
   3. van het bindweefsel of het beenderige type.
4. De duplicaties, waarbij de polydactylie de meest gekende is.
   Tevens zijn er de overgroei van de arm, hand of vinger, bijvoorbeeld de macrodactylie.
   De beperkte groei van het ganse of delen van het bovenste lidmaat.
   Constrictiesyndromen waarbij door intra-uteriene constricties van amniotische banden de vascularisatie naar bepaalde delen kan afgesloten worden met foetale necrose en intra-uteriene amputatie tot gevolg.
5. Gegeneraliseerde syndromen, waarbij de hand een deel van de veralgemeende pathologie vormt. Hieronder kennen we het Apert-syndroom en andere vormen van craniosynostosis.

     Enkele frequent voorkomende aandoeningen zijn: de ziekte van Dupuytren; het carpaal tunnel syndroom; triggervingers; het voorkomen van cysten en (meestal goedaardige) tumoren; de (poly)-syndactylie;....

De ziekte van Dupuytren

     Deze aandoening werd in het in 1831 (hoewel reeds vroeger vermeld) voor het eerst geopereerd en uitvoerig beschreven door baron Guillaume Dupuytren (chirurg van Lodewijk de XVIII-e en Karel de X-e) in Parijs. De aandoening is gekenmerkt door het ontstaan van fibreuze knobbels en banden met retractie van de huid van de handpalm. De fibreuze koorden die tot in de toppen van de vingers kunnen reiken, veroorzaken dikwijls functionele stoornissen door webspacevernauwing en flexiecontracturen van de vingers. Tevens kan een gecombineerde verlittekening van de voetzoolfascia en scheefstand van de penis (peyronie) voorkomen. Ze komt vooral voor bij blanke mannen en vindt haar oorsprong in de scandinavische landen (Vikingen). De ziekte komt dikwijls bilateraal voor. De oorzaak van deze ziekte is nog steeds niet bekend. Er is melding van een relatie (geen bewijs) met trauma, roken, epilepsie,...

     Het verloop van de ziekte van Dupuytren is zeer variabel en kan snel evolueren tot een contractuur of jaren aanwezig blijven als verharde knobbels zonder verdere functionele weerslag. Hoewel de meeste patiënten geen snel postoperatief recidief vertonen blijft een voorzichtige houding aangewezen bij de indicatiestelling tot heelkunde. Bij een niet functioneel storende aandoening (als de hand nog vlak op de tafel kan gelegd worden) en/of afwezigheid van pijnlijke noduli is een conservatieve, afwachtende houding aangewezen.

     De primaire doelstelling bij een operatieve ingreep is het herstellen van de handfunctie. Men kan de ziekte niet genezen, maar men kan wel de contractie wegwerken. De incisies verlopen loodrecht op een gewrichtplooi en worden onderbroken door Z-plastie's. Bij de fasciotomie worden de fibreuze strengen doorgesneden. Bij de fasciectomie wordt het 'verziekte' deel van de fascia weggesneden. De verlittekening van de palmaire fascia veroorzaakt regelmatig een verplaatsing van de anatomische structuren (zoals de neurovasculaire bundels). Het is belangrijk hiermee rekening te houden bij de heelkundige correctie.
Hierop kan de wonde opengelaten worden (open hand techniek), primair gesloten worden (dikwijls met behulp van Z-plasties waarbij het transversale deel van de incisie's open blijft voor drainage, of er kan een greffe geplaatst worden indien de huid mee verwijderd werd (dermofasciectomie). Bij ernstige recidiven, complicaties of ver gevorderde contracturen moet rekening gehouden worden met een mogelijke amputatie van de desbetreffende vinger.
     Postoperatief worden de vingers in extensie in een splint geplaatst die gedurende 1 week aan blijft. Daarna mag gestart worden met mobilisatie en wordt de hand zo nodig enkel 's nachts geïmmobiliseerd in een splint. Eventueel zullen de mobilisatieoefeningen onder leiding van een kinesist (met kennis van handrevalidatie) verder gezet worden. Het is de bedoeling de flexiecontracturen zoveel mogelijk te corrigeren en de herwonnen functie zoveel mogelijk te behouden. Tevens is het van belang recidieven te voorkomen.

Het carpaal tunnelsyndroom

     De nervus medianus verloopt van de onderarm naar de handpalm via een tunnel die wordt gevormd door de handwortelbeentjes en een stevig peesblad aan de handpalmzijde van de pols. Door die tunnel lopen ook de buigpezen van de vingers. Door zwelling van het bindweefsel  (waardoor de druk in de tunnel toeneemt) ontstaat druk op de zenuw waardoor initieel gevoelstoonissen en later ook functionele stoornissen kunnen ontstaan.
     De klachten die ontstaan zijn voornamelijk een tintelend gevoel in de duim, de wijsvinger en de middelvinger. Progressief neemt dit tintelend gevoel toe wat overdag weinig stoort gezien men met de handen bezig is. Later wordt het meer storend en wordt de patiënt s’nachts wakker van de storende tintelingen.
Daarnaast kan er pijn zijn die mogelijk uitstraalt naar de pols voorarm, elleboog of nog hogerop. De zenuw voorziet eveneens enkele kleine spiertjes in de hand. Wanneer de aandoening evolueert kan door druk op deze spiertakken de kracht in de hand verminderen. De combinatie van gevoelsstoornissen en krachtsvermindering kunnen een erg storend effect hebben op de normale dagdagelijkse handelingen.
     De diagnose wordt gesteld bij het klinisch onderzoek en bevestigd door een Electomyografisch Onderzoek (EMG) dat geleidingsstoornissen aantoont in de nervus medianus. De behandeling bestaat erin de zenuw meer ruimte te geven. Dit gebeurt enerzijds door de ligamentaire structuren die het kanaal aan de palmaire zijde begrenzen door te snijden, en anderzijds door het ‘jasje’ dat de zenuw zelf omsluit (het epineurium) onder sterke vergroting en volgens de richting van de fijne zenuwbundels (fasciculi) door te snijden, zonder de zenuw zelf te beschadigen.

     Deze ingreep gebeurt meestal onder loco-regionale anesthesie (enkel de arm wordt verdoofd) en in daghospitalisatie. Bij deze ingreep dient men vooral voorzichtig te zijn om de gevoelstak, verantwoordelijk voor een deel van het gevoel van de handpalm, niet te beschadigen. Tevens is voorzichtigheid geboden bij het vrijleggen van de motorische tak die op variabele locaties van de nervus medianus kan aftakken. Op het einde wordt enkel de huid gesloten en wordt tijdelijk een stevig verband of gipsatella aangelegd. Daarna worden mobilisatieoefeningen aanbevolen zonder te forceren.

     Over het algemeen treedt er onmiddellijk postoperatief een verbetering op van de gevoelstoornissen. De recuperatie van de normale gevoeligheid is in regel echter gekoppeld aan de periode sinds het ontstaan van de klachten. Hoe langer de klachten aanwezig zijn (= hoe ernstiger het zenuwletsel), hoe langer de recuperatie kan duren.
Hoewel het een (technisch gezien) relatief kleine ingreep betreft, kan het een hele tijd duren voor de kracht terug is. Niettegenstaande wordt een zo normaal mogelijk gebruik van de hand aanbevolen.

De triggervinger (of spring-vinger)

     De triggervinger is een vinger waarvan de buigfunctie ernstig bemoeilijkt (of onmogelijk) wordt door zwelling van de buigpees op een specifieke localisatie en/of vernauwing van de peesschede waardoor deze pees verloopt. De aandoening kan ontstaan na een trauma, ten gevolge van een degeneratieve aandoening en kan ook voorkomen als congenitale (aangeboren) aandoening. Dikwijls is er geen directe oorzaak aantoonbaar.
     In het beginstadium kan de vinger met wat moeite door de obstructie getrokken worden. Hierdoor ontstaan echter beschadigingen die de pees verder doen zwellen en de tunnel verder vernauwen, waardoor het probleem verergert. Dan kunnen de vingers met moeite in flexie gebracht worden waarna ze gebogen blijven staan. Het opnieuw strekken van deze geblokkeerde vingers is meestal zeer pijnlijk. Wacht men nog langer, dan gaan de vingers in flexie of extensie blijven staan en ontstaan ernstige functiestoornissen van de hand.De plaats van vernauwing van deze tunnel is variabel, doch meestal ziet men problemen 1,5 – 2 cm voor het begin van de vinger (net distaal van de distale palmaire plooi).
     De behandeling bestaat erin de tunnel op de plaats van de vernauwing in lengterichting door te nemen. In de meeste gevallen kan men de verdikking van de pees tijdens de ingreep zien en is er onmiddellijk na de ingreep resultaat (voor zover men de vinger al kan bewegen). De ingreep gebeurt meestal onder loco-regionale (de voorarm verdoofd), of locale anesthesie (enkel de plaats van de incisie en de peesschede verdoofd). De ingreep gebeurt in daghospitalisatie (zelfde dag thuis) of ambulant.

Syndactylie

     Syndactylie is een aangeboren afwijking, waarbij twee of meer vingers en/of tenen met elkaar vergroeid zijn. De afwijking kan geïsoleerd of in het kader van een syndroom voorkomen. Syndactylie ontstaat tijdens de ontwikkeling in de baarmoeder. Tussen de 38ste en de 46ste dag in de zwangerschap scheiden de vingers en tenen van elkaar. Bij syndactylie gebeurt dit niet of onvolledig. Dikwijls gaat de aandoening gepaard met de aanwezigheid van (een) extra vinger(s)/te(e)n(en). In dat geval spreken we van polysyndactylie. Dikwijls is alleen de huid geheel of gedeeltelijk vergroeid (dit type wordt simpel of eenvoudig genoemd). Het is echter ook mogelijk dat het bot is vergroeid (in dit geval spreken we van complexe syndactylie). Gezien de vergroeiing van of afwezigheid van gewrichten, kapsels en ligamentaire structuren is het probleem van instabiliteit/ functionele stoornissen groter in deze groep.
     De oorzaak kan een verandering in het erfelijk materiaal zijn. In mindere mate wordt de aandoening vastgesteld na de heelkundige behandeling van diepe brandwonden aan de handen. De oorzaak ligt hier in de retractie van het littekenweefsel. De diagnose wordt (voor de congenitale vormen) bij de geboorte gesteld en is een reden tot verder grondig onderzoek om gecombineerde aandoeningen uit te sluiten.
     De behandeling is heelkundig. De vingers worden meestal operatief gescheiden. Dit is noodzakelijk wanneer er functionele stoornissen zijn of wanneer het zicht van de misvormde hand een ernstige psychologische hinder betekent (wat voor kleine kinderen zelden het geval is). Is er geen functionele last, dan kan men rustig afwachten tot het kind wat ouder is vooraleer over te gaan tot heelkunde. Het is echter best de vingers voor schoolleeftijd gescheiden te hebben.
Dit gebeurt volgens bepaalde technieken. Het volgens de lengterichting klieven van de tussenruimten leidt onherroepelijk tot recidief (=herval door littekenvorming). Bij het heelkundig herstel is er in de meeste gevallen extra huid nodig. Deze extra huid wordt gevonden ter hoogte van de lies, in de elleboogplooi of van verwijderde overtollige vingers (in het geval van polysyndactylie). Er is zelden een reden om syndactylie aan de tenen heelkundig te behandelen.
     Na de ingreep blijft het verband +/- 1 week dicht om de huidgreffen te laten ingroeien.
Daarna worden mobilisatieoefeningen onder leiding van een kinesist voorgeschreven.

TOP PAGINA