Robotchirurgie

Robot-geassisteerde cardiochirurgie in het ZOL

Op 25 juni 2014 is de dienst Cardiochirurgie gestart met het gebruik van de da Vinci (Intuitive Surgical®) operatierobot. De da Vinci wordt voornamelijk gebruikt bij twee types van hartingrepen: revascularisatieoperaties waarbij enkel de voorzijde van het hart dient overbrugd te worden, en het herstel van de mitralis- en tricuspiedklep. Verder wordt de robot ook gebruikt voor de resectie van een myxoom (tumor in de linkervoorkamer). Klik hier om een filmpje van een resectie van een myxoom te bekijken.

Robot-geassisteerde MIDCAB (minimal invasive direct coronary artery bypass grafting)

Wanneer enkel de voorzijde van het hart dient gerevasculariseerd te worden, wordt de linker arteria mammaria vrijgedisseceerd met de da Vinci waarbij 3 kleine incisies gemaakt worden voor de robotarmen. Vervolgens wordt via een kleine anterolaterale thoracotomie deze arteria mammaria onder direct zicht op het kloppende hart genaaid (off-pump). Het grote voordeel van de robot is dat deze arteria mammaria over de volledige lengte kan worden vrijgeprepareerd en nadien voor bescherming onder de long wordt gelegd, net zoals bij klassieke open chirurgie. Dit is heel belangrijk voor een eventuele latere (klep)heroperatie. De voordelen van deze ingreep zijn minder pijn, minder bloedverlies, een korter verblijf in het ziekenhuis, een sneller herstel en een beter cosmetisch resultaat.

Mitralisklepherstel vs. -vervanging

De voordelen van klepherstel t.o.v. klepvervanging in degeneratief mitraliskleplijden zijn reeds meer dan 20 jaar bekend en uitvoerig wetenschappelijk onderbouwd. Ook de principes en technieken van een goed en duurzaam klepherstel zijn reeds lang bekend en werden voor het eerst beschreven door Prof. A. Carpentier in zijn paper “The French Correction” in 1983. Sindsdien zijn deze technieken wat verfijnd, maar de basisprincipes zijn steeds constant gebleven. Belangrijk is dat deze technieken zich afspelen zowel op niveau van de klepblaadjes als op niveau van het subvalvulaire apparaat (chordae en papillairspieren). In 2001 werden de langetermijnresultaten van deze technieken gepubliceerd met een overleving gelijk aan die van een normale populatie en een zeer laag percentage heroperaties na 20 jaar (4,6%).
In onze dienst worden 95% van de niet-reumatische mitraliskleppen hersteld. Een dergelijk hoog percentage klepherstel is enkel mogelijk als het volledige armamentarium van hersteltechnieken kan gebruikt worden. Bovendien garandeert een herstel met de klassieke Carpentier-technieken een duurzaam resultaat op zeer lange termijn.

Minimaal invasief klepherstel

Endoscopie

Net als in de meeste chirurgische disciplines kwam ook in hartchirurgie de vraag naar minder invasieve toegangswegen, met de bedoeling een sneller herstel en beter cosmetisch resultaat te bereiken. Verschillende centra zijn om die reden overgeschakeld naar een endoscopische benadering van de mitralisklep. Een belangrijke tekortkoming van deze techniek is echter het gebrek aan dieptezicht waardoor de hersteltechnieken onder de klep moeilijker kunnen toegepast worden. Bovendien wordt gewerkt met dezelfde instrumenten als in klassieke chirurgie, alleen 4x langer, met een scharnierpunt thv. de schouders of armen van de chirurg, ver weg van de mitralisklep. Dit alles zorgt voor een belangrijk toegenomen technische complexiteit met zeer langdurige leercurve. Een belangrijk gevolg is dat de “klassieke” hersteltechnieken omwille van technische beperkingen werden verlaten en nieuwe gesimplificeerde technieken ontwikkeld werden.

Robotchirurgie

Met de da Vinci chirurgische robot is het echter een volledig ander verhaal: op de tip van de scoop zitten namelijk 2 camera’s, één voor het linkeroog van de chirurg en één voor het rechteroog. Op deze wijze wordt een echt dieptezicht gecreëerd, met een haarscherp beeld (HD) dat tot 10x kan ingezoomd worden.
Bovendien zitten de gewrichtjes op de instrumenten op enkele centimeters van de tip met een beweeglijkheid die groter is dan de menselijke pols. De nauwkeurigheid van de bewegingen is zo groot dat nu wel alle klassieke Carpentier-technieken uit de open chirurgie kunnen gebruikt worden, met dus een voorspelbaar duurzaam resultaat op lange termijn.
Net om deze reden is de meerderheid van de grote cardiochirurgische centra in de VS (Cleveland Clinic, Mayo Clinic, Houston, Atlanta, Columbia NY, Greenville NC,…) voor hun minimaal invasief mitralisklepprogramma al enkele jaren volledig overgeschakeld op de da Vinci robot.

Leercurve

Alleen al het zeer intuïtieve karakter van de bediening van de da Vinci robot maakt de leercurve korter. Verder hebben we met het ganse team van chirurgen, anesthesisten, perfusionisten en verpleegkundigen een uitgebreide training gevolg in België, maar vooral in een gespecialiseerd opleidingscentrum in de VS (Prof. Chitwood, East Carolina Medical Center, Greenville, NC). Bovendien werken we nauw samen met het team van de UCL (Cliniques universitaires Saint-Luc, Brussel), waardoor we direct op hoog niveau zijn kunnen starten en de leercurve aanzienlijk werd ingekort. Ons ziekenhuis is tevens bereid geweest om te investeren in twee consoles: dit laat toe dat twee chirurgen samen opereren, wat ideaal is om training te geven of verder getraind te worden.

Voordelen van robot-geassisteerd mitralisklepherstel en financiële implicaties

De kwaliteit en duurzaamheid van een robot-geassisteerd mitralisklepherstel is evenwaardig aan een klassiek herstel via sternotomie. Bovendien biedt het inderdaad de voordelen van een minder invasieve toegangsweg: minder bloedverlies, en een korter verblijf op intensieve zorgen en in het ziekenhuis. De revalidatie is beduidend korter met een sneller functioneel herstel, en uiteraard is er een duidelijk cosmetisch voordeel.
Een veel gehoorde kritiek is de hoge kostprijs van deze technologie. Als we de aankoopprijs buiten beschouwing laten, wordt met de nodige ervaring de ingreep kosten-neutraal in vergelijking met klassieke open chirurgie. Op grote series in de VS is namelijk aangetoond dat de meerprijs van de instrumenten en de iets langere (dure) operatietijd volledig worden geneutraliseerd door het verminderde bloedverlies en het kortere verblijf op intensieve zorgen en in het ziekenhuis.
Klik hier om een filmpje van een robot-geassisteerd mitralisklepherstel te bekijken.

Da Vinci Xi

Ondertussen hebben we de beschikking gekregen over de nieuwste generatie operatierobot (da Vinci Xi) en op 5 december 2015 heeft ons team het eerste mitralisklepherstel in Europa uitgevoerd met dit nieuwe platform.
De voordelen van deze Xi t.o.v. de vorige generatie zijn groot: de armen zijn langer en slanker wat zorgt voor minder conflict tussen de armen onderling, het installeren van de robot over de patiënt is eenvoudiger wat een belangrijke reductie in operatietijd betekent, en de camera kan in elk van de vier armen geïnstalleerd worden. En vooral, heel wat nieuwe ontwikkelingen die nu in de pijplijn zitten, zullen toegepast worden in deze nieuwe generatie: beeldvorming zal onmiddellijk in de console geprojecteerd worden, door fluorescentietechnieken kan de chirurg in real-time de bloedvoorziening beoordelen, er komt een intelligent mes dat tumorweefsel van gezond weefsel kan onderscheiden,…

Onze dienst is dan ook zeer dankbaar dat de directie van ons ziekenhuis en onze collega’s artsen (medische raad) bereid waren een dergelijke zware financiële inspanning te leveren: het voordeel voor de patiënt is nu reeds in belangrijke mate aanwezig, maar zal met de verdere ontwikkeling van deze technologie in de toekomst alleen maar toenemen.