Rectum

Rectum

Het rectum is het laatste gedeelte van de dikke darm. Het is een belangrijk gedeelte van de darm omdat dit het reservoir is waarin wij onze stoelgang opstapelen totdat we naar het toilet gaan. Door samenwerking van de in- en uitwendige sluitspier kunnen we de toiletgang coördineren. Bij het chirurgisch wegnemen of verkleinen van dit rectum-reservoir, of als de sluitspier minder goed werkt, kunnen continentieproblemen optreden.

Dit betekent dat we in behandelingskeuzes steeds overwegen hoe we veilig zo veel mogelijk van het reservoir en de sluitspier kunnen bewaren. Helaas is dit niet altijd mogelijk, maar het veelvuldig zien en opereren van deze problemen zorgt ervoor dat de opties zo ruim mogelijk zijn.

Voor alle rectumtumoren is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk om optimale zorg te verzekeren. Een operatie is vaak maar een onderdeel van een gezamenlijke aanpak.

Rectum tumoren

Een kwaadaardigheid van de dikke darm (colon) of endeldarm (rectum) is doodsoorzaak nummer drie onder de kankers. De incidentie neemt gelukkig wel wat af door nationale screeningsprogramma’s, waardoor poliepen eerder worden vastgesteld, optimaal voordat het uitgroeit tot een kwaardigheid (kanker). Toch is het zo dat ook een aanzienlijk deel van de mensen een uitzaaïng heeft op het moment van de diagnose.

Ongeveer 1/3 van alle colorectale tumoren is gelokaliseerd in het rectum.

Behandeling

Chirurgie blijft de hoeksteen van de behandeling van een rectumtumor.

Bij een goedaardigheid kan het letsel door endoscopie of transanale chirurgie worden verwijderd. Het voordeel is dat het reservoir niet hoeft verwijderd te worden, met daardoor ook meestal een snel herstel. Deze behandeling kan soms ook bij een oppervlakkige kwaadaardigheid worden gekozen, of zelfs bij diepere letsels indien de patiënt geen grotere chirurgie aankan.

Bij een rectumkanker (rectumcarcinoom) dient meestal het aangetaste deel van de darm verwijderd te worden, met daarbij ook de bloedvaten en klieren waarlangs tumorcellen zich kunnen verspreiden; bij het rectum noemen we dit het mesorectum.
De kwaliteit van de chirurgie wordt deels bepaald door de volledigheid van wegname van het meso-rectum (TME = Totale Mesorectale Excisie).

Rectumchirurgie is meer complex omdat dit manoeuvreren is in de trechter van het bekken.

Het rectum ligt in het smalste gedeelte van het bekken, hier weergegeven als een trechter.

Daarbij moet ook steeds rekening worden gehouden met nabij gelegen, grote bloedvaten en belangrijke zenuwen die invloed hebben op de “pelvic happiness” (cfr. Professor Bill Heald), dwz plasfunctie, stoelgangsfunctie en sexuele functie. Het rectum en mesorectum moeten verwijderd worden, terwijl de “bedrading” (zenuwen naar belangrijke organen in het bekken) moet blijven zitten.

 Ingekleurd model*: De zenuwen ( “bedrading”) in het bekken zijn symmetrisch rechts en links gelegen en moeten zo veel mogelijk gespaard worden. * Met toestemming van Prof. A. Kuzu 

Tenslotte moet ook steeds een inschatting gemaakt worden of de sluitspier bewaard kan blijven en of dit na chirurgie nog op een goede manier zal functioneren. Het betreft dus een zeer specifiek gedeelte van de colorectale chirurgie. Als de patiënt een goede sluitspier heeft, kunnen de darmuiteinden meestal dicht bij de sluitspier weer aan elkaar gezet worden.

Rectosigmoidresectie met naad

Om deze delicate naad te beschermen, kan een stoma op de dunnedarm worden aangelegd; dit is meestal bedoeld als een tijdelijk stoma, dat na heling van de naad en recuperatie van de patiënt weer kan worden gesloten.

Wegname rectumcarcinoom + nieuwe naad + aanleg van een “beschermend” stoma.

Na sluiten van dit stoma moet het stuk dikke darm dat als reservoir gaat dienen, wel de tijd krijgen om goed te functioneren. Helaas is dit niet het reservoir waar we mee zijn geboren en dus zijn er meestal toch kleine of grotere beperkingen.

Als een rectumkanker in de sluitspier groeit, is het meestal nodig om de sluitspier mee weg te nemen en dan een defnitief stoma aan te leggen. We spreken dan van een AbdominoPerineale RectumAmputatie (APRA). Door het mee wegnemen van de sluitspier, zal de grootste wonde ter hoogte van het zitvlak zijn. Deze wonde moet goed opgevolgd worden, omdat er een groter risico is op wondproblemen, puur door de locatie en de eventueel uitgevoerde bestraling.

Voor een laag rectumcarcinoom kan soms worden gekozen om voorafgaand bestraling en/of chemotherapie te combineren. Soms is ook bijkomende chemotherapie nodig.

Twee situaties vragen een speciale aanpak van het rectumcarcinoom:
1. Zeer lage letsels die door een zeer smal bekken moeilijk bereikt kunnen worden
Mannen hebben gemiddeld een smaller bekken dan vrouwen. Om vanuit de trechter naar benden te werken, is soms moeilijk en niet nauwkeurig.
Ook kan de ondergrens van de tumor soms moeilijke beoordeeld worden.
Het is dan de optie om het laatste (moeilijkste) stukje langs de anus te benaderen, terwijl een tweede team het makkelijkere gedeelte, tegelijk vanuit de buik opereert (open, laparoscopie, robot).
Het aanleren van deze techniek (taTME = Transanale Totale Mesorectale excisie) vraagt een speciale opleiding en veel ervaring. Prof. Dr. Knol is een van de grondleggers van deze techniek. Met taTME kan soms toch de sluitspier bewaard blijven.

2. Letsels die na voorafgaande bestraling en/of chemotherapie verdwenen zijn
Het effect van radiotherapie (bestraling) en chemotherapie is voor elke patiënt anders. Een klein percentage van de patiënten reageert zo goed, dat we denken dat het letsel weg is. Ook rekening houdend met het beginstadium, soort en ligging van de tumor, en algemene toestand van de patïent kan soms voor opvolging worden gekozen in plaats van een operatie (Wait&See). Dit is eerder uitzonderlijk, maar kan mits goede uitleg en strikte opvolging soms worden verkozen.

Rectumchirurgie duurt gemiddeld 3-4 uur en de patiënten blijven meestal 5-7 nachten in het ziekenhuis.

Elke operatie heeft een risico, maar vrij specifiek voor colon en rectumchirurgie is er de kans op een naadlekkage; dus op de plaats waar de twee stukken darm weer aan elkaar zijn gezet. Elke chirurg probeert dit cijfer zo laag mogelijk te houden; als het optreedt is snelle reinterventie meestal nodig en soms alsnog aanleg van een stoma, als dit bij de eerste ingreep nog niet werd gedaan. Zelden moet bij een complicatie toch een definitief stoma worden aangelegd.

De operaties kunnen in 90% van de gevallen via minimaal invasieve chirurgie (laparoscopie of robotchirurgie) worden verricht.