Overzicht voornaamste ingrepen

Hieronder vindt u een overzicht van de voornaamste ingrepen die we in het ZOL verrichten. Het is niet de bedoeling om elke ingreep tot in detail uit te leggen, maar wel om een beknopt beeld te geven van de ingreep die u zal ondergaan.  Bovendien wordt elke ingreep “op maat van de patiënt” gemaakt.
De avond voor de ingreep komt de chirurg die u zal behandelen steeds “uw” ingreep in detail uitleggen en eventuele vragen die u nog hebt beantwoorden.

I. Klepoperatie:
    1. Klepherstel vs. Klepvervanging
          a. Klepherstel
          b. Klepvervanging
               1. Mechanische kunstkleppen
               2. Biologische kunstkleppen
                     a) Gestente biologische kunstklep
                     b) Stentloze biologische kunstklep
               3. Percutane of transapicale klepvervanging
   2. Aantasting van de hartkleppen
          a. Aortaklep
               1. Lekkende aortaklep
               2. Vernauwde aortaklep
               3. Gedilateerde aortawortel
                     a) Bij aortaklepherstel (David-procedure)
                     b) Bij aortaklepvervanging
                           i. Door een bioprothese (Stentless root vervanging)
                          ii. Door een mechanische prothese (Bentall-procedure)
           b. Mitralisklep
                1. Lekkende mitralisklep
                2. Vernauwde mitralisklep
           c. Tricuspidalisklep 

II. CABG (= overbruggingsoperatie)
III. Hartfalen
IV. Behandeling van voorkamerfibrillatie (=ablatie) 

I. Klepoperaties

  
    Fig.1: De verschillende hartkleppen

1. Klepherstel vs. klepvervanging:

a. Klepherstel

In principe wordt gepoogd elke klep te herstellen. Dit biedt namelijk verschillende voordelen.
1. Afhankelijk van de aard van herstel dient geen of slechts tijdelijk Marcoumar (= krachtige bloedverdunner) genomen te worden, wat zowel op jonge leeftijd (bv. bij sporten, zwangerschapswens, …) als op oudere leeftijd (bv. na een val) de kans op ernstige bloedingen (hersenbloedingen, maagbloedingen,…) vermindert.
2. Bij mitralisklepherstel heeft dit bovendien een zeer gunstig effect op de werking van het hart, wat zelfs resulteert in een betere overleving op langere termijn.
Bij een dergelijk klepherstel wordt niet enkel rekening gehouden met het opnieuw mooi sluiten van de klep, maar ook aan de duurzaamheid van het herstel op lange termijn wordt uitvoerig aandacht besteed. (Top) 

b. Klepvervanging

Soms is het echter niet mogelijk de eigen klep te herstellen.
Enkel dan wordt beslist tot klepvervanging.
Er bestaan 2 groepen van kunstkleppen, biologische en mechanische kunstkleppen. (Top) 

1. Mechanische kunstklep

 
Fig.2: St.Jude Medical® mechanical heart valve 

De moderne (bi-leaflet) mechanische kunstkleppen zijn gemaakt van pyrolite carbon en verslijten in principe niet. Dit maakt ze zeer geschikt om te implanteren bij jongere patiënten (< 65 jaar).
Het grote nadeel van deze mechanische kleppen is hun tromboseneiging: op het lichaamsvreemde oppervlak van deze kunstkleppen vormen zich makkelijk bloedklonters. Vandaar dat patiënten met een dergelijke kunstklep levenslang Marcoumar moeten nemen. Bij gebruik van deze krachtige bloedverdunner moet regelmatig een bloedcontrole uitgevoerd worden.
Er bestaat wel een toestel voor zelfmonitoring (Coaguchek®, Roche©), maar dit wordt in België (nog) niet terugbetaald. Voor patiënten die dit wensen hebben wij een trainingsprogramma opgezet voor het aanleren van deze zelfmonitoring. (Top) 

2. Biologische kunstkleppen

a) Gestente biologische kunstklep

                                           
Fig.3: Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna®                     Fig.4: St.Jude Medical Epic™ 

Een biologische kunstklep is opgebouwd uit de klepblaadjes van een varken of uit klepblaadjes gemaakt van het hartzakje van een rund.
Deze klepblaadjes zijn vervolgens gemonteerd op een metalen frame (dit noemt men de “stent”).
Het voordeel van een dergelijke bioprothese is dat “slechts” 6 weken Marcoumar moet genomen worden (dan is de “stent” overgroeid door het eigen lichaam).
Het relatieve nadeel van een dergelijke prothese is de slijtage. Moderne bioprothesen blijven gemakkelijk 15 jaar normaal functioneren.
Vandaar dat dergelijke kleppen meestal geïmplanteerd worden bij iets oudere patiënten (>65j). (Top) 

b) Stentloze biologische kunstklep

                          
Fig.5: Medtronic Freestyle®            Fig.6: Sorin Freedom Solo 

Ook deze kleppen zijn opgebouwd uit het weefsel van een varken of rund, maar zonder het metalen frame. Hierdoor hebben deze kleppen een lagere drukgradiënt. Bovendien hoeft er nooit Marcoumar genomen te worden. Welliswaar is de implantatietechniek delicater dan bij de gestente kleppen.
Dergelijke kleppen kunnen gebruikt worden om enkel de aortaklep, ofwel om de ganse aortawortel te vervangen (cfr. infra).  (Top) 

3. Percutane of transapicale klepvervanging

Fig.7: Edwards Sapien THV

Een klassieke klepoperatie wordt steeds uitgevoerd via “sternotomie”: hierbij wordt het borstbeen doorgenomen om zo een mooie toegang te krijgen tot het hart.
In bepaalde, zorgvuldig geselecteerde gevallen kan echter een nieuwe klep opgeschoven worden vanuit de lies of ingebracht worden via een kleine incisie in de borstwand.  Deze nieuwe techniek wordt hier in het ZOL uitgevoerd in samenwerking met de diensten cardiologie en cardiochirurgie van het UZ Leuven. (Top) 

2. Aantasting van de hartkleppen

a. Aortaklep

1. Lekkende aortaklep

Bij een aortaklepinsufficiëntie wordt steeds gepoogd de bestaande klep te herstellen. Als geen duurzaam herstel kan uitgevoerd worden, dient de klep vervangen te worden.
Het type prothese dat gebruikt zal worden zal de avond voor de ingreep uitvoerig met de patiënt besproken worden. (Top)

2. Vernauwde aortaklep

Bij een aortaklepstenose dient de klep bijna steeds vervangen te worden. (Top)

3. Gedilateerde aortawortel

 
Fig.8: De gedilateerde aortawortel 

Als de aortawortel (het gedeelte van de aorta net boven de klep) belangrijk gedilateerd is, moet deze vervangen worden. Het type van operatie is dan afhankelijk van de aortaklep zelf: (Top)

a. bij aortaklepherstel

Als de aortaklep kan hersteld worden, zal een zogenaamde “klepsparende wortelvervanging” (ook wel David-operatie genoemd) uitgevoerd worden.
Hierbij wordt enkel de aortawortel vervangen door een buis in kunststof (Dacron) en wordt de eigen aortaklep behouden.  Beide coronaire ostia dienen uiteraard in de Dacron-buis gereïmplanteerd te worden. (Top)

 
Fig.9: David-procedure 

b. bij aortaklepvervanging

i. door een bioprothese

Zowel de wortel als de aortaklep zal vervangen worden door het weefsel van een varken (stentless root, zie foto supra).  Ook hier dienen beide coronaire ostia in de Dacron-buis gereïmplanteerd te worden. (Top)

ii. door een mechanische klep

Hier zal de wortel vervangen worden door een buis in kunststof en de klep door een mechanische kunstklep. We spreken dan van een Bentall-operatie. Ook hier dienen beide coronaire ostia in de Dacron-buis gereïmplanteerd te worden.(Top)   

b. Mitralisklep

1. Mitralisklepinsufficiëntie (=”lekkende” klep)

Hier in het ZOL wordt ongeveer 80% van de lekkende mitraliskleppen hersteld. Bij de zogenaamde degeneratieve aandoeningen van de mitralisklep worden zelfs meer dan 90% van de kleppen hersteld.  Een degelijke klepherstel kan een complexe ingreep worden, waarbij verschillende technieken werkelijk “op maat van de patiënt” gebruikt worden.
Het uiteindelijk herstel wordt steeds “gestabiliseerd” door een prothesering rond de eigen klep aan te brengen. Vandaar dat ook hier 6 weken Marcoumar wordt voorgeschreven. Nadien is deze “ring” door het lichaam overgroeid en kan de Marcoumar gestopt worden. (Top)
                                      
                                Fig.10: Carpentier-Edwards Physio® Ring 

2. Mitralisklepstenose (=vernauwde klep)

Hier is de kans op klepherstel veel kleiner (30-40%) daar de slippen van de klep meestal verdikt zijn door een reumatische aandoening.  Omdat ook vaak het subvalvulaire apparaat aangetast is, moeten deze kleppen vaker vervangen worden, zeker als er ook sprake is van mitralisinsufficiëntie. Het type kunstklep dat dan gebruikt wordt,  zal steeds met de patiënt besproken worden de avond voor de ingreep. (Top)

c. Tricuspidalisklep

Deze klep kan bijna steeds hersteld worden. Bij dit herstel wordt steeds een prothesering rond de eigen klep geplaatst. Deze ring heeft een andere vorm dan de ring rond de mitralisklep. (Top)

         
   Fig. 11: Edwards MC3® annuloplasty ring 

II.           CABG (= “overbruggingsoperatie”)

 
     Fig.12: De coronaire overbruggingsoperatie. 

De kranslagaders brengen zuurstofrijk bloed naar de hartspier. Bij een vernauwing van deze slagaders krijgt het hart te weinig zuurstof, wat typische pijnklachten geeft, aanvankelijk bij inspanning, maar in een verder gevorderd stadium ook in rust. Uiteindelijk zal deze vernauwing leiden tot een hartinfarct of (dodelijke) ritmestoornissen.
Bij een CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) wordt opnieuw voldoende bloed naar de kranssslagaders gebracht via een greffe die voorbij de vernauwing wordt aangesloten.  Een dergelijke greffe kan bestaan uit een slagader die achter het borstbeen (arteria mammaria), of uit de buik (arteria gastroepiploica) gehaald wordt ofwel uit een ader die uit het been wordt gehaald.
Bij jonge patiënten (<65j) streven we er steeds naar om enkel arteriële greffen te gebruiken. Men spreekt dan van een volledig arteriële revascularisatie.
Tijdens deze ingreep wordt het hart stilgelegd en de patiënt aangesloten op de hartlongmachine. Bij sommige patiënten (hoge leeftijd, zwaar verkalkte arteria, slechte nier- of longfunctie, cerebrovasculair accident in voorgeschiedenis ...) is het voordelig om een dergelijke overbruggingsoperatie uit te voeren op het kloppende hart. Ook bij iminder-risico-patiënten, waarbij maximum 3 distale anastomosen nodig zijn, kan op het kloppende hart gewerkt worden.  We spreken dan van een OPCAB (Off-Pump Coronary Bypass). (Top)

III. Hartfalen

Als de pompfunctie van het hart ernstig verminderd is, spreken we van “hartfalen”. Soms kan dit falen het gevolg zijn van een zuurstoftekort van de hartspier (ischemische cardiomyopathie). Soms is er echter geen duidelijke oorzaak van dit hartfalen te vinden (idiopathische cardiomyopathie).
In beide gevallen leidt dit tot een uitzetting van de hartkamers die meestal gepaard gaat met een ernstige lekkage van de hartkleppen, wat het hartfalen nog verder verergert. Uiteindelijk zal de patiënt aan dit hartfalen overlijden, tenzij hij nog in aanmerking komt voor een harttransplantatie.
Toch kan dit hartfalen, naast de medicamenteuze behandeling, ook dikwijls behandeld worden door een chirurgische behandeling anders dan transplantatie.
Een volledige revascularisatie (overbruggingen) en een duurzaam herstel van de mitralisklep- en tricuspiedklepinsufficiëntie vormen de hoekstenen van deze chirurgische behandeling.
Als de kamer zeer sterk uitgezet is kan een “netje” (ACORN Corcap®) rond het hart geplaatst worden.  Preliminaire studies hebben aangetoond dat dit netje niet alleen maar een verdere uiteenzetting van de hartkamers voorkomt, maar ook een verkleining kan initiëren (reverse remodeling).

 
    Fig. 13:  ACORN Corcap® 

Als de kamer uitgezet is door een omvangrijk infarctlitteken (aneurysma), kan dit infarctlitteken in bepaalde omstandigheden uitgesloten worden, waarbij de nog gezonde spier gemodelleerd wordt rond een speciaal gevormde ballon (Chase Medical) met een berekende inhoud (gerelateerd aan het lichaamsoppervlak van de patiënt). We spreken dan van een Surgical Ventricular Remodeling operatie of Dor-procedure.
 
 Fig.14: Chase Medical Mannequin™ 

Soms wordt het hartfalen verergerd door een dyssynchronie, dwz dat de wanden van het hart niet op hetzelfde moment samentrekken.  Dan is de implantatie van een biventriculaire pacemaker geïndiceerd naast de hogervermelde technieken. (Top)

IV. Behandeling van voorkamerfibrillatie (=ablatie)

Voorkamerfibrillatie (VKF) is een frequent voorkomende ritmestoornis die een aantal belangrijke consequenties kan hebben.

- De VKF kan leiden tot een snel en onregelmatig samentrekken van het hart. De patiënt wordt dit gewaar als ernstige hartkloppingen.
- Gezien de voorkamers niet meer samentrekken leidt dit tot een verminderde vulling van de hartkamers (tot 25%).
- Het belangrijkste risico van deze VKF is echter het vormen van een bloedklonter in deze voorkamers. Deze bloedklonter kan wegschieten vanuit de rechterkamer naar de longen (pulmonaire embolie) en vanuit de linkerkamer naar de hersenen (beroerte) of naar andere perifere slagaders (buik of ledematen).

De chirurgische behandeling van deze VKF bestaat uit een ablatie.  Bij deze ablatie worden een aantal lijnen in de voorkamers gecreëerd waardoor het normale signaal van de sinusknoop de ventrikels kan bereiken zonder gestoord te worden door impulsen van andere gedeelten van de atria.  Om deze lijnen te creëren kunnen verschillende technieken gebruikt worden.  Wij maken meestal gebruik van radiofrequency of ultrasounds.  Afhankelijk van het type en de tijd dat deze voorkamerfibrillatie reeds bestaat, varieert het succes van zo'n ablatie tussen de 75 en 90%.  Vandaar dat we, ondanks het feit dat de procedure nog niet door het RIZIV terugbetaald wordt,  een dergelijke ablatie momenteel uitvoeren bij bijna elke patiënt in VKF die omwille van een andere reden in ons centrum een hartoperatie moet ondergaan. (Top)